数字减影血管造影在耳鼻咽喉疾病诊治中的应用

朱 明，孙 钢，姜庆军，李 杰，余少卿

数字减影血管造影（DSA）技术结合了影像和血管造影技术，随着介入治疗在临床医学各个领域的广泛开展，它的应用备受瞩目，鼻咽部及颈部有丰富的血管丛，部位深，对该特殊部位的出血性疾病进行DSA检查及相应栓塞治疗，及血管性肿瘤在栓塞后行手术治疗，探讨该技术的临床应用，本文报告笔者近10年来应用DSA技术临床诊治的体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999-01～2009-01应用DSA技术诊治各类疾病共30例，男22例，女8例；年龄16～65岁。其中难治性鼻出血18例，鼻咽纤维血管瘤3例，颈静脉球瘤2例，颈内动脉瘤2例，海绵状血管瘤1例，鼻咽血管畸形4例。

1.2 操作方法 在局麻下按文献 [1]方法经患侧股动脉穿刺，导管经颈总动脉及颈外动脉行泛影葡胺血管造影，采用正侧位摄片，观察患处供血血管形状及供血区域，通过导管在供血动脉中注入栓塞剂，观察局部血流阻断情况。

2 结果

2.1 难治性鼻出血 18例均为反复性难治性鼻出血，5例合并高血压，3例合并外伤，2例合并血液系统疾病。经DSA检查发现6例上颌动脉血管畸形，2例上颌窦血管瘤，使用明胶海绵栓塞上颌动脉，术后3～4 h拔除鼻腔填塞物，未再出血，3例栓塞术后1周后再次出血，2例再次DSA栓塞成功，痊愈出院，1例治疗无效。

2.2 鼻咽纤维血管瘤 3例选择上颌动脉造影，显示其中2例鼻咽纤维血管瘤为双侧上颌动脉供血，1例为单侧颈内动脉供血，DSA显示瘤体内造影剂成团块，提示瘤体血供丰富，经导管明胶海绵栓塞上颌动脉后，再次造影显示瘤体内造影剂明显减少。3例患者均于术后3 d行血管瘤切除手术，术中无需另行颈外动脉结扎，术中出血400～600 ml。

2.3 颈静脉球瘤 2例颈静脉球瘤DSA影像检查可见颈静脉孔，乳突区大片团状血管阴影，瘤体供血动脉主要是颈外动脉分支如耳后动脉和枕动脉等，阴影明显增粗。在监视下超选择性供血血管栓塞，术中见瘤体阴影明显变淡。栓塞后3 d行切除手术，见瘤体内血栓形成，有坏死灶，整个切除过程出血少。

2．4 颈动脉体瘤 1例颈部肿块患者经CT扫描显示左侧颈内、外动脉间隙有低密度圆形肿块，边界锐利，行DSA造影显示左侧颈内外动脉分叉角度偏大，并可见3 cm×3 cm团块阴影，患者手术切除肿块后，病理提示左侧颈动脉体瘤。

3 讨论

鼻咽头颈部血管丰富，部位特殊，常发生难治性出血性疾病、血管畸形、血管性肿瘤等，应用DSA技术，局部血管造影，可以明确病变血管，确定病变范围，充分显示病变部位血供情况，并可直接栓塞病变部供血动脉而进行治疗，与传统的诊断和治疗方法相比，DSA技术诊断和治疗同步进行，效果好，安全性高，并发症少。

本研究中DSA栓塞材料主要选择明胶海绵，必要时用小钢圈，结果表明明胶海绵栓塞效果好，并且能在1周后开始吸收，即使栓塞部位为颈外动脉或其大分支，也可再通；在治疗中未发现明胶海绵脱落或栓塞大动脉引起严重的并发症。

18例反复鼻出血、鼻腔填塞无效的患者通过DSA检查发现6例是颌动脉血管畸形引起，导致多次鼻腔填塞无效，此外，有5例伴有高血压，3例外伤，2例有血液系统疾病，2例病因不明特发性出血。DSA显示畸变血管，并栓塞颌内动脉，术中见栓塞处造影剂不再显示。术后3～4 h取出填塞物，鼻腔未再出血，只有3例术后1～2周再次出血，再次DSA检查后发现2例为面动脉出血，栓塞患侧面动脉后，出血得到控制，痊愈出院，另1例术后2周再次发生鼻腔持续性大量出血，DSA检查示筛动脉出血，DSA治疗无效，重新行鼻腔填塞治疗。有3例出现一过性局部疼痛，术后2 d内疼痛感消失，可能是局部缺血造成。本组18例鼻出血只有3例复发，1例治疗失败。

在鼻出血治疗中，Vitek比较了DSA技术与传统的鼻腔填塞、烧灼、血管结扎术。认为DSA在局麻下进行，能更明确地发现出血部位和原因，并能在接近出血点部位进行栓塞，特别是在上颌动脉末梢最接近出血点部位栓塞，可有效避免侧支循环引起的再次出血，这种方法较其它方法更能有效地止血而且患者痛苦少。但如果是筛动脉出血，由于栓塞筛动脉易引起严重的失明、脑梗死等并发症，应视为DSA治疗的禁忌证[2]。

3例鼻咽纤维血管瘤DSA显示局部团块阴影，供血血管2例为单侧颌内动脉供血，1例为双侧颌内动脉和咽升动脉供血。通过DSA选择性动脉栓塞，可见瘤体内阴影变淡。DSA术后3 d，度过栓塞术后不良反应期，局部疼痛减轻，而明胶海绵尚未吸收行瘤体切除手术，术中见瘤体缺血样改变，界限清，分离时出血明显减少，探查蒂部有充分的时间，清除更彻底，使术后复发的可能性更小，同时，不需术中另行颈外动脉结扎，减少手术并发症的发生，3例患者术中出血仅400～600 ml，避免了大量输血。

另外，利用DSA诊治的2例颈静脉球瘤，部位在颈静脉孔附近，造影显示瘤体供血丰富，颈外动脉分支增粗，颈静脉球瘤由于毗邻血管，神经多，手术难度大，在DSA下明确病灶血供，超选择性插管后，直将造影剂注入供血血管，阻断瘤体血供，3 d后切除术见瘤体界限清楚，瘤体内有坏死灶，剥离瘤体组织时出血明显减少，使得手术难度大大降低，术中术后并发症明显减少。

在1例颈内动脉瘤的诊治中，发现DSA显示对比率和分辨率大大高于其它检查方法，血管显影清晰，对病变部位的显示更有助于手术治疗。

DSA技术有一定的并发症，文献报道有局部血栓形成导致感染、术后伤口愈合困难、严重者有面瘫、失明、脑梗死、偏瘫等[3]。笔者在DSA诊治中仅遇到几例因术中缺血而产生局部疼痛，1例筛动脉出血，由于考虑到筛动脉栓塞易引起严重的并发症，未进行筛动脉栓塞治疗，在血管性肿瘤的治疗中，未出现一例并发症。笔者认为DSA栓塞治疗中尽可能的接近病变部位，如在出血点的颈外动脉末梢进行栓塞，栓塞物大小适中，并严格术中及术后的监测。

对30例耳鼻咽喉疾病的DSA诊治表明，DSA技术能充分显示病变部位血供，在控制鼻出血以及超选择性栓塞血管性肿瘤供血血管配合手术切除治疗的临床实践中，效果明显，安全性高，并发症少，在耳鼻咽喉-头颈外科疾病临床诊治中有极大的应用前景。

[1]Chakraborty DP,Gupta KL,Vietk JJ.Digital subtraction angiography apparatus.Radiology,1985,157(2):547.

[2]Aoki S,Yoshikawa T,Hori M,et al.Two-dimensional thickslice MR digital subtraction angiography for assessment of cerebrovascular occlusive diseases.Eur Radiol,2000,10(12):1858-64.

[3]沈小华，周水淼，周义德.数字减影血管造影在耳鼻咽喉科的应用. 第二军医大学学报，2001，4：85.