垂体瘤术后并发迁延性血钠减低症1例

杨继学，孙有树，李庆林，时 冲

患者，女，60岁。2009-01-15入院。入院1年前无明显诱因出现间断性头痛，能自行缓解，无多饮多尿等症状，行MRI检查示鞍区占位病变考虑垂体腺瘤。诊断：垂体腺瘤。入院后在全麻下经鼻蝶入路垂体瘤切除术。术后病理报告：垂体腺瘤。术中、术后患者病情平稳。术后第8天患者突然出现四肢抽搐。查电解质提示：钠108.5 mmol/L，钾2.93 mmol/L，氯80.8 mmol/L，血糖6.11 mmol/L。给予补充浓氯化钠及限制水的摄入后病情好转出院。出院后20 d，患者以“间断性头晕3 d，加重伴呕吐1 d”主诉入院。入院后查电解质：钠128.2 mmol/L，氯92.2 mmol/L，给予补充氯化钠及限制水的摄入后患者症状消失，病情好转出院。出院后患者反复出现低钠低氯血症，口服钠盐后好转。好转后常规每日服用氯化钠并限制水的摄入。2010-01-11患者再次以间断性头晕呕吐为主诉入院。查电解质提示：钠135 mmol/L，氯100 mmol/L。查内分泌提示：在正常范围。甲状腺功能：T3 0.33ng/ml，T4 5.5μg/L，TSH 3.2500Uiu/ml。 口服泼尼松片 10 mg，1次/d。 3 d后改为泼尼松片 7.5 mg，1次/d；甲状腺素片 20 mg，1次/d。患者头晕、进食差，恶心、呕吐症状消失。查电解质提示：钠144.8 mmol/L，氯104.3 mmol/L。患者好转出院。经回访患者未再出现任何不适症状。未再口服氯化钠，常规补充甲状腺素片。

该患者考虑为垂体瘤术后引起的并发症：迁延性血钠减低症。迁延性血钠减低症病理生理机制较为复杂。Kelly（1995）、Olson（1997）等先后发现垂体瘤经蝶手术后 2～7 d 约25%的患者血钠减低（<130 mmol/L则为血钠减低症），可并有血尿渗透压、水代谢的改变。除手术因素本身、患者进食不足等因素外，还可能与手术中垂体后叶及垂体柄损伤引起抗利尿激素与血管加压素分泌增多有关，因此强调术后2周内应注意监测水盐代谢的改变，并随时给予利尿剂予以纠正。

本例患者症状考虑：垂体腺瘤术后垂体前叶功能低下。导致下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能失调。引起：①甲状腺素的分泌不足，导致甲状腺功能低下；②肾上腺皮质分泌糖皮质激素减少。糖皮质激素对水盐代谢影响如下：皮质醇有贮钠排钾的作用，即对肾远小管和集合管重吸收Na+和排出K+有促进作用。另外，皮质醇还可以降低肾小球入球血管助力，增加肾小球血浆流量而使肾小球滤过率增加，有利于水的排出。皮质醇对水负荷时水的快速排出有一定作用，肾上腺皮质功能不全患者，排水能力明显降低，严重时可能出现“水中毒”。本文患者经补充氯化钠后时好时坏，病情迁延，经补充甲状腺素及糖皮质激素后好转。目前显微外科手术已成熟，术中操作仔细及熟悉解剖能避免很多并发症的发生。一旦出现并发症应积极处理，否则会贻误病情，造成不必要的损失。