痛风的流行病学特点及诊治 慢性痛风性关节炎

张 欣，王颜刚

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛 266003)

急性痛风性关节炎反复发作可致多关节受累。急性期关节局部肿胀可发展为慢性期的局部骨质缺损、关节畸形;尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织，形成大小不一的痛风石，痛风石多见于跖趾、手指、肘部、耳轮等处，极少数沉着于主动脉瓣、二尖瓣、心肌、声带、舌、鼻软骨等。沉着处皮肤可破溃，形成瘘管，有白色粉样尿酸盐结晶析出。受累关节在X线片上可见到骨软骨缘的骨质缺损，骨关节间隙变宽。

尿酸盐分解和排泄障碍及高尿酸血症是痛风的重要特征。尿酸水平升高是尿酸在关节中沉积结晶的直接原因;但通常仅 10%的高尿酸血症者会发生痛风。血尿酸值越高、持续时间越长，越容易患痛风。

1 临床特点

反复发作及受累关节多为本病的特点。关节炎的发病次数、频度及每次发病的严重程度与受累关节是否破坏、畸形和功能障碍密切相关。如发作时间很长，频率较高，且每次发作症状均较严重，又未及时治疗，多次反复发作易造成关节破坏与畸形。

未经过治疗或治疗不当的患者其急性关节炎反复发作逐渐进展为慢性关节炎期。此期关节炎的发作越来越频繁，间歇期缩短，疼痛逐渐加剧，甚至在发作之后不能完全缓解。受累关节逐渐增多，严重者可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节及肋软骨，患者有肩背痛、胸痛、肋间神经痛、坐骨神经痛等表现，少数可发生腕管综合征。晚期可出现关节畸形，活动受限。血液检查可见血尿酸水平升高，滑囊液检查可见尿酸盐结晶。对表皮下的痛风结节行活组织检查，通过偏振光显微镜可发现其中大量的尿酸盐结晶。亦可通过紫尿酸氨试验、尿酸酶分解及紫外线分光光度计测定等方法分析活检组织中的化学成分。X线检查可见关节间隙变窄，软骨下骨质有不规则或半圆形的穿凿样缺损，边缘锐利，缺损边缘骨质可有增生反应。

2 治疗

初次发作者饮食控制无效时，应接受降尿酸治疗，使尿酸盐晶体以一定速率溶解而避免急性痛风发作，延缓或避免慢性痛风及肾脏病变的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的，同时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗，必要时需处理痛风石以提高患者生活质量。晚期存在痛风性肾病，应积极控制高尿酸症，使尿酸长期维持在正常水平，保护肾脏，防止尿酸性肾病的发展。消除影响肾脏功能的因素。防止尿路感染、高血压、糖尿病及动脉硬化症的发生。在降尿酸治疗的早期阶段急性痛风发作的频率将会增加。在对 350例痛风患者降尿酸治疗的回顾性研究中发现，在最初 6个月中当尿酸水平降至 280～402μmol/L且降低幅度每月 ＜0.36μmol/L时发作的危险性最小。

2.1 药物治疗 降尿酸药物一般在新近发作控制后 3～5 d使用，小剂量开始，7～10d内逐渐加量。尿酸排泄低下型可选择促排药;尿酸产生过剩型宜选择尿酸生成抑制剂;当发生中等程度以上肾功障碍(肌酐清除率＜30 ml/min)或合并有尿路结石时，可选择别嘌呤醇。用药过程中定期行血尿检查。常用药物有:①别嘌呤醇:能抑制尿酸合成，用量为 100 mg，3次/d，可渐增至 200 mg，3次/d。其可能不良反应为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，应定期监测。②氯沙坦:作用于肾脏近曲小管，抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄。当患者接受器官移植或不能耐受别嘌呤醇治疗时，可考虑该药。③丙磺舒:可抑制尿酸在肾小管的重吸收，促进尿酸排泄。用量为 0.25 g，2次/d。1周后增至 0.5～1.0 g，2次/d。 ③苯溴马隆(立加利仙):作用同丙磺舒，降血尿酸作用强，开始剂量为 50 mg，1次/d，渐增至 50～100 mg，3次/d。血尿酸降至正常后改为 50～100 mg，1次/d，同时加服碳酸氢钠，3 g/d，使尿碱化，以利尿酸溶解，并多饮水。④爱西特:具有高度吸附力，作用机理主要是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸，从肠道排出，由于不吸收入血液，所以对肝肾无毒性。爱西特能降低血尿酸，且不良反应少，对肾功能不全者亦有治疗作用。⑤碱化尿液的药物:单钠尿酸盐是尿酸的离子形式，亦是 pH为 7.4环境下尿酸的主要存在形式，约占血浆、细胞外液、关节液中尿酸的 98%，不到 5%的尿酸与血浆蛋白结合。尿酸和尿酸盐比例及其溶解性受尿 pH值影响。例如尿液 pH 5.0，尿酸饱和溶解度为 6～15 mg/dl;如果p H增加至7.0，则尿酸饱和溶解度增加至 200 mg/dl。因此，碱化尿液很重要，可酌情应用碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠等药物，使尿 pH保持在 6.5～6.8。单药无效者可考虑两药联用。

2.2 手术治疗 对影响关节功能之痛风石或巨大痛风石有溃破之可能或痛风石溃破、窦道形成者可行手术治疗。手术前后并用秋水仙碱和激素以防急性发作。