痛风的流行病学特点及诊治 急性痛风性关节炎

李长贵，苗志敏

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛 266003)

急性痛风性关节炎是尿酸钠盐(简称尿酸盐)在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应，发病高峰年龄为 40岁左右。患病率随年龄增长有逐渐增高趋势。临床以男性患者多见，女性约占5%，且多为绝经期后妇女。

1 临床特点

1.1 发病特点 急骤，多数患者发病前无先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等，部分患者可伴有体温升高、头痛等症状。常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数小时内发展至高峰。关节局部的损伤如扭伤、长途步行及外科手术、饱餐、饮酒、食物过敏、进食高嘌呤食物、过度疲劳、受凉、感染等均可诱发。该病好发于春季，秋季相对较少。有学者发现痛风发作的高峰期与日月潮汐的高峰期一致，月周期中新月和满月时发作的人数达到高峰。

1.2 症状特点 关节疼痛为主要临床表现。受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍，常有关节活动受限。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，其中以拇趾关节和第一跖趾关节最为常见，偶可同时发生多关节炎。亦有报道称膝关节和踝关节是第一次发病时的 2个最常受累关节。反复发作过程中，踝关节、膝关节和第一跖趾关节是 3个最常受累的关节。根据发作频率，其他易受累的关节依次为足、踝、跟、膝、腕和肘关节。大关节受累时可伴有关节腔积液，症状反复发作可累及多个关节。女性以踝关节受累多见，而男性以跖趾关节多见。发作多具自限性。轻微发作一般经过数小时至数日即可缓解，症状严重者可持续 1～2周或更久。通常情况下，痛风性急性关节炎发作缓解后，患者症状全部消失，关节活动完全恢复正常。少数患者局部皮肤可遗留有不同程度的色素沉着。受累关节局部皮肤出现瘙痒和脱屑为本病的特征性表现。多数患者于 1 a内症状复发，其后每年发作数次或数年发作 1次。少数患者可终生仅有 1次单关节炎发作，其后不再复发。

2 辅助检查特点

2.1 血液检查 但血尿酸水平与其临床表现严重程度并不一定完全平行，少数患者血尿酸水平可正常。关节炎发作期间可有外周血白细胞增多，血沉加快。尿酸性肾病患者肾小球滤过功能受损，可出现血尿素氮和肌酐升高。

2.2 关节腔滑囊液检查 急性发作期关节腔滑囊液偏振光显微镜下可发现白细胞中有双折光的针形尿酸钠结晶，检出率一般在 95%以上;普通光学显微镜阳性率较低，白细胞计数一般在(1～7)×109/L，主要为分叶核粒细胞。

2.3 X线检查 早期急性关节炎仅表现为软组织的肿胀，关节显影正常。随着病情进展，与痛风石邻近的骨质可出现不规则或分叶状的缺损，边缘呈翘状突起;关节软骨缘破坏，关节面不规则。

2.4 骨密度检查 双能 X线骨密度测量示早期受累关节骨密度降低。

3 治疗

治疗目的是迅速终止关节炎发作。治疗起始越早，反应就越迅速和完全。延迟用药会导致药物疗效降低。

3.1 一般治疗 卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，一般在关节疼痛缓解 72h后开始恢复活动;避免摄入肉类、海产品、富含嘌呤的蔬菜和动物蛋白等富含嘌呤的食品;严格限制饮酒，因为乙醇既可降低肾脏尿酸的排泄又增加体内尿酸的生成。鼓励患者多引水，以促进尿酸排泄，肾功能不全者需控制液体入量。注意患肢保温，避免受凉，因尿酸盐在温暖的环境中可溶解。避免降尿酸治疗，因降低血尿酸的药物在用药早期可使进入血液中的尿酸增多，有诱发急性关节炎的可能。

3.2 药物治疗

3.2.1 秋水仙碱 是治疗急性痛风的传统药物，对控制痛风急性发作具有显著疗效，为痛风急性关节炎期的首选用药。文献报道，其用于急性痛风性关节炎患者疼痛缓解率高，但对于反复发作且经常应用秋水仙碱者起效慢，安全范围低，起效剂量与引发胃肠道反应剂量非常接近，且自发作开始后应用超过 24 h其疗效降低。常规为首次剂量 1 mg，以后每次 0.5mg，1次/2 h，待关节疼痛减轻或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应时逐渐减量，根据病情需要延长给药间隔时间，至疼痛消失、病情完全缓解后停药，通常用药 6～12 h可使症状减轻，约 90%的患者在 24～48 h内症状可完全缓解。一般 48 h内剂量不得超过 7mg。有肾功能减退者24 h总剂量应控制在 3 mg以内。对于尚不能确诊的关节炎可选用秋水仙碱进行诊断性治疗。

3.2.2 非甾体抗炎药 止痛有效率达 90%，尤适用于不能耐受秋水仙碱的患者，但应餐后服用，以减轻对胃肠道的刺激。临床常用药物:①吲哚美辛:初始量为 50 mg，1次/6 h。症状减轻后逐渐减为 25 mg，每日 2～3次。②布洛芬:常规剂量为 0.2～0.4 g，每日 2～3次，通常可使症状 2～3d得到控制。③保泰松或羟基保泰松:作用与吲哚美辛相似。初始为 0.2～0.4 g，以后每 4～6h服 0.1g。症状好转后减为 0.1 g，3次 /d。 ④炎痛喜康:作用时间长，每日 20mg，1次顿服，偶有胃肠道反应。长期用药应注意周围血白细胞和肝肾功能。⑤奈普生:抗炎作用较强，为保泰松的 11倍，镇痛作用为阿司匹林 7倍，胃肠道反应较小。口服 0.25g，每日 2～3次。

3.2.3 糖皮质激素 可迅速缓解症状，但停药后症状易复发，且长期服用易致糖尿病、高血压等并发症，故不作首选，且不宜长期应用。对于秋水仙碱及非甾体抗炎药治疗无效或患者不耐受时或有禁忌证者可考虑口服或肠外短期使用。一般用泼尼松 10mg，3次/d，症状缓解后逐渐减量;亦可将促肾上腺皮质激素 40U加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/d;或每日肌注40～80U。在急性痛风累及单个或两个较大关节时可予糖皮质激素注射治疗，关节内注射己曲安奈德 5～20mg，常可使症状得到缓解;亦可与小剂量秋水仙碱联用。

3.2.4 其他 关节疼痛剧烈者且其他药物无效时可口服可待因 30～60 mg或肌注哌替啶(度冷丁)50～100 mg，1次/4～6 h。