21例单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术后护理分析

靳海荣

(中国人民解放军总医院胸外科二病区,北京,100853)

电视辅助胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)已被广泛的应用于胸部疾病的诊断和治疗。常规开胸肺叶切除手术创伤大,患者术后并发症多、恢复慢,VATS肺叶切除术具有疗效确切、微创、安全的特点。VATS肺叶切除术通常需要2个操作孔[1],我院自2009年9月～2009年12月,采用“单操作孔”VATS行肺叶切除术21例,现就其术后护理特点总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全组21例,男15例,女6例;年龄27～76岁,平均(53.8±13.5)岁。所有患者术前均行胸部增强CT、骨扫描、腹部超声、头颅CT或 MRI,8例患者术前行PET-CT检查,6例患者术前行CT引导下穿刺活检明确病理。21例患者中右上肺叶切除12例,左下肺叶切除5例,右下肺叶切除2例,左肺上叶切除1例,右肺中叶切除1例。其中肺癌 16例(腺癌 11例,鳞癌 2例,细支气管肺泡癌2例,腺鳞癌1例),炎性假瘤2例,结核瘤1例,肺孤立性纤维瘤1例,肺梭形细胞血管内皮瘤1例。肺癌患者中T1N0M011例,T2N0M03例,T1N0M01例,T2N1M01例。病灶直径1.0～5.5 cm,平均2.4 cm。

1.2 手术方法

采用双腔气管插管静脉复合麻醉。体位采用侧卧位略仰卧,首先取腋中线第7或第8肋间1.5 cm常切口置入30度胸腔镜,探查胸腔内情况,明确病变部位及胸膜粘连情况,决定是否适合施行单操作孔全胸腔镜肺叶切除术。对于合适的病例,在腋前线第4、或第5肋间做 5～6 cm小切口,用乳突牵开器牵拉胸壁肌肉脂肪,肋骨间不需要置入开胸器。对于诊断不明确的周围型病变先行肺楔形切除,明确为肺癌后行肺叶切除术,对于不能排除恶性病变,但无法行楔形切除患者,直接行肺叶切除。电凝钩结合常规手术器械先分离肺门处血管主干,对于肺动脉、肺静脉主干均用内镜切割缝合器离断,对于血管分支则根据操作的便利性采用内镜切割缝合器,或用推结器丝线双重结扎后离断。发育不全的肺裂用内镜切割缝合器离断。采用内镜切割缝合器离断支气管均。肺癌病例常规清扫肺门纵隔淋巴结。支气管残端及余肺创面可喷涂生物蛋白胶。术毕放置胸腔闭式引流管。所有手术操作均通过显示屏在腔镜下完成。

2 结 果

全部患者手术顺利,术中无中转开胸。患者术后自觉切口疼痛较轻,很少使用强镇痛剂,生活自理较早恢复且无感觉异常,肩关节活动范围与术前一样。胸腔引流管平均拔出时间(2.1±1.3)d,术后平均住院时间(5.2±1.2)d。全部患者术后恢复顺利,1例患者术后第1天出现房颤,应用药物后第2天正常,无肺不张、肺部感染、出血等严重并发症,无围手术期死亡。

3 术后护理

3.1 生命体征的监测

注意呼吸的节律、频率、幅度;术后 24 h内给予心电监护,尤其是老年患者极易出现心律失常,动态连续无创性监测患者的血压及血氧饱和度变化,可早期发现低氧血症,发现问题及时处理。

3.2 呼吸系统的护理

单操作孔VATS创伤小,全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸,咳嗽排痰。协助患者坐位或半卧位,扣击胸背后双手按住胸壁,嘱患者深吸一口气将痰咳出,防止痰液滞留,减少气道感染和肺不张。痰液黏稠时给予高频雾化吸入,稀释痰液利于排痰。指导患者做深呼吸运动,术后第一天进行吹气球等呼吸功能锻炼,促进肺复张。

3.3 胸腔闭式引流管护理

保持引流管通畅,妥善固定,防止受压受阻。病情稳定后采取半卧位,便于引流。每30 min挤压引流管,防止血凝块阻塞管腔造成胸内积血。准确记录引流液的量、颜色及性质。如引流量>150 mL/h,应向医生汇报及时处理。

3.4 鼓励并协助患者早期活动

由于此手术的创伤性小,疼痛较轻,所以可鼓励患者术后2～3天早期下床活动,防治肺部并发症和出现静脉血栓。

4 讨 论

微创治疗理念已被广泛接受并成为21世纪外科发展的重要趋势,腔镜技术是实现微创外科的重要途径。VATS是近年来胸部外科的最大进展,它通过专用设备借助数个小切口完成胸部手术。与常规开胸手术相比,VATS手术创伤小、疼痛轻,患者术后恢复快,由于不破坏胸壁的完整性,对心肺功能影响小,为心肺功能差、不能耐受常规开胸手术患者提供了手术的选择[2]。胸腔镜下肺叶切除是腔镜技术的一大标志性进步,通常需要二个操作孔。胸腔镜腋后线切口即辅助操作孔有以下缺点:背部肌肉层次多、血供丰富,易出血且不易止血;胸腔较小的患者,器械进入胸腔后行程短,活动空间小,操作困难;由于损伤肌肉及神经,患者腋后线切口疼痛较明显,术后常有感觉异常和轻度运动障碍[3]。因此,早期作者尝试对气胸、肺楔形切除等简单VATS手术不做腋后线切口,仅做一个腋前线操作孔,所有手术器械均通过此“单操作孔”进行操作[4-5]。2009年9月我们完成国内首例“单操作孔”全胸腔镜肺叶切除手术,至今共完成21例。

“单操作孔”全胸腔镜肺叶切除较常规开胸手术创伤小,但VATS仍是全麻手术,我们不能因此而忽略了对患者术后的护理,而应针对其相应的特点,调整护理对策,促进患者的康复[6]。因为VATS属于最近几年开展的新式手术,术前即要让患者充分了解手术的优势,也要对术后可能存在的风险有足够的认识与理解,从而取得其积极的配合。为减少术后呼吸道的并发症,仍需严格督促患者戒烟、加强呼吸肌锻炼以及咳嗽训练。VATS术后活动性出血最常见的原因是操作孔或观察孔处的肋间血管损伤、胸腔粘连带出血、肺创面出血等,个别情况为肺血管的结扎线或闭合钉脱离引致的较为严重的出血[7],因此我们要求术后6 h以内严密观察引流液的情况,如发现引流液颜色较深、浓,且呈持续性引出时,要高度怀疑有活动性出血,同时注意血压和心率变化,如患者坐起后有大量胸液引出,要立即让患者再次平卧,并及时报告医生。肺部护理是开胸手术后的重要护理内容,正确指导患者进行雾化吸入、指压环甲膜、叩背或以祛痰震肺仪的方法,促进患者排痰,能够有效减少肺不张、肺部感染等并发症的发生。单操作孔VATS肺叶切除手术创伤小、疼痛轻,对全身影响小,故术后应尽早鼓励患者活动,可以减少并发症的发生,使其在最短时间内达到最好的恢复,顺利出院。

[1]何建行.微创胸外科手术与图谱[J].广州:广东科技出版社,2005:195.

[2]M cKenna RJ Jr,Houck W,FullerC B.Video-assited thoracic surgery lobectomy:experience with 1000 cases.Ann T horac Surg,2006,81(2):421.

[3]刘伦旭,车国卫,王 允,等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1):29.

[4]Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63.

[5]Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3):305.

[6]郑雪梅,赵孝英.全腔镜下肺叶切除围手术期护理.现代医药卫生,2008,24(20):3111.

[7]李延峰,叶惠龙,洪银城.电视胸腔镜手术治疗肺部肿物75例分析[J].海南医学院学报,2008,14(5):532.