LC联合EST治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床体会

孙江陵,成亚农

(江苏省扬州洪泉医院普外科,江苏江都,225200)

近年来,腹腔镜胆囊切除术(LC)以其创伤小、痛苦少、恢复快等有点已被广泛应用,而腹腔镜下胆总管切开取石因其技术及器械要求较高而难以普及。因此经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜下乳头括约肌切开术(EST)被用户联合饲料胆囊结石合并胆总管结石,以使患者免于开腹手术。2006年9月～2009年1月本院对于选择性65例本病术前行 ERCP、EST、网篮取石术,ERCP术后3～7 d行LC,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

本组65例,男23例,女 42例。年龄21～82岁,平均56岁。病程 3 d～5年,平均4个月。所有病例均有反复发作上腹痛、消化不良、梗阻性黄疸病史。术前均行B超或MRCP检查证实胆囊合并胆总管结石,并排除肝内胆管结石可能。同时存在不同程度的肝功能受损(转氨酶、谷氨酰胺转肽酶、胆红素以及部分患者艰辛磷酸酶指标的异常增高)。

应用日本Olympus JF和TJF240电子十二指肠镜及美国Stryker全套腹腔镜设备,步骤是一段先行ERCP检查,确认胆管结石即行EST,切开oddi括约肌部位在11～1点,切开长度一般控制在1.5 cm之内,利用套石篮取石,均一次性取出结石。伴有化脓性胆管炎者同时放置鼻胆引流管(ENBD)。EST后禁止饮水24h,给予抗感染、抑酸、补液治疗,并用成长抑素或善宁等以预防即行胰腺炎的发作,观察患者生命体征、有无腹痛以及鼻胆管引流情况。于术后3 h、24 h、48 h监测血、尿淀粉酶,如无并发症发生,EST厚3～7 d即可行LC。本组平均时间间隙4～5 d。LC采用全身麻醉,脐下1 cm穿刺CO2造气腹,置入300腹腔镜,常规3孔法操作,平均手术时间45 min。

2 结 果

全组病例行EST及LC均获成功。EST一次取石成功,无并发症者于术后3 d顺利行LC手术,平均住院8.6 d;EST术后发一过性血淀粉酶增高15例,经禁食禁水,应用生长抑素、制酸剂及预防抗生素,均在2～3 d后恢复正常;EST后行LC的时间未5～7 d;LC切除胆囊顺利,无胆管损伤、出血等严重并发症发生。本组病例均治愈出院,术后经随访3～12个月,无逆行胆管炎、胆囊结石复发、EST厚乳头再狭窄等并发症。

3 讨 论

胆石症是临床上常见多发疾病,胆囊结石合并胆总管结石发生率未10%～14%[1],传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术。该方法经过百余年发展已基本定型,治疗效果肯定,但也存在创伤较大、术后患者恢复慢,因T管需留置2周以上,出院时间延长等不足。随着消化内镜技术和腔镜外科的发展,国内已有不少医院采用在实施LC的同时行胆总管切开取石术或LC术前、LC术后联合ERCP和EST清除胆总管结石。由于应用腹腔镜治疗胆总管结石(LCBDE)虽然创伤小,患者痛苦轻,康复快,但手术时间相对较长,有时胆总管结石不易一次取尽,仍需放置T管,如行经腹腔镜胆道一期吻合术,存在有胆管狭窄、胆瘘等并发症,手术操作亦相对复杂而且技术要求高[2],破坏胆道的完整性,并不是最佳选择。故EST与LC联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石是微创外科发展的必然趋势。此术式既借助于目前的内镜技术可以取净胆总管的结石,EST后胆管解除梗阻,胆管下段开口通畅,无需行T管外引流,又保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能,创伤小,患者痛苦小,住院时间远短于胆道切开取石T管引流手术。目前关于EST与LC的操作的先后顺序尚存争议,本院经验证明:先行EST取石再行LC的方法比较合理:①据文献报道[3-4],EST的取石成功率80%～98%,故不能保证每例成功,如先行LC,EST失败仍需行开腹胆总管探查术;②如EST成功,LC失败,只需行开腹单纯胆囊切除术;③ERCP检查可使手术者在术前对胆囊三角的解剖有明确的认识避免术中胆道的损伤或遗留过长的胆囊管,使 LC更加安全。但EST有出血、穿孔、结石不能取出、并发即行胰腺炎等并发症,因此在内镜操作时必须注意避免乳头反复插管,不盲目注射造影剂。而是进行选择性胆管插管或使用导丝直接将导管送入胆管,抽取胆汁后低压注射造影剂,避免胰管显影,减低胰腺炎的发生。在行EST时应使用混切电流,应用快速多次切开法沿11-1点安全范围常规放置鼻胆管于右肝管,术后1～2 d进行鼻胆管造影,无结石残留后拔除鼻胆管。本组病例EST术后有15例发生一过性血淀粉酶增高,经禁食禁水,应用生长抑素、制酸剂及预防抗生素,均在2～3 d后恢复正常。无急性胰腺炎、急性胆道感染、出血和穿孔病例发生。关于EST和LC的间隔时间:目前尚无定论。本院的经验证明:EST后尽可能尽早进行LC,如无并发症患者3 d内最佳;如有一过性血淀粉酶增高者,需禁食禁水,应用生长抑素、制酸剂及预防性抗生素等治疗,病情稳定后(5～7 d)行LC。理由是:①有报道EST后即刻或1d内,胆囊壁无因EST操作造成的明显水肿,EST后3～7 d,胆囊壁水肿明显,增加了LC手术难度[5]。②由于EST胆囊结石可能进入胆总管,所以EST与LC间隔的时间越长,继发性胆总管结石发生的可能性越大。综上所述,作者认为EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、恢复快的优点,是一种治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全、有效、可行的微创手术方案,尤其适合年老体弱者。

[1]黄志强,黄志强.胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1995:186.

[2]王士堂,黄 强,王 成,等.腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆总管结石的临床研究[J].中国临床保健杂志,2009,12(3):243.

[3]周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平[J].中华消化内镜杂志,1999,16:69.

[4]韩 民,孙诚谊,胡 韵,等.内镜下逆行胆胰管造影术在诊治胆胰疾病方面的综合应用[J].贵阳医学院学报,2008,33(3):294.

[5]魏 义,张 寅,王 凯,等.胆管空肠Roux-en-Y吻合与内镜下乳头括约肌切开术后肠胆返流与胆汁排泄的对比研究[J].肝胆外科杂志,2003,2:119.