剖宫产术后子宫疤痕妊娠 10例临床分析

孙梅玲

(日照市人民医院,山东日照 276826)

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)是妊娠囊着床于前次剖宫产疤痕处的异位妊娠,是剖宫产术后的远期并发症之一;若处理不当,会因大出血或子宫破裂而切除子宫,丧失生育能力,甚至危及生命。本文对我院 2008年 1月 ～2009年 8月收治的 10例剖宫产术后CSP进行回顾性分析。现报告如下。

临床资料:本组患者 10例,年龄 16～37岁,经阴道 B超、彩色多普勒超声检查、血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查证实。其中6例有不规则阴道流血史;4例有停经伴有下腹痛史;10例均有剖宫产史,其中 7例有 2次以上剖宫产史,剖宫产距本次妊娠 6个月 ～3a,停经 36～70 d。妇科检查:子宫明显增大 8例,子宫下段膨大 2例。超声检查:9例子宫腔内、宫颈管内无妊娠证据,子宫增大,妊娠囊位于原横切口疤痕处,见胚芽、胚囊周围血流丰富;5例见心血管搏动;4例表现为子宫前壁峡部不均质回声,其内见周边回声增强的不规则暗区;1例超声疑诊为葡萄胎清宫术中大出血,行切除子宫术时诊断。血 β-HCG值为 2 025.3～5 437.3 IU/L。

方法:患者入院后查肝、肾、凝血功能均正常。9例给予甲氨蝶呤(MTX)治疗,其中 6例单纯保守治疗,未给予清宫术,2例 MTX治疗后给予清宫术,术中出血量 ＜100m l,1例MTX治疗后行局部病灶切除。1例停经 70 d,阴道流血 1个月余,疑诊为葡萄胎,清宫术中阴道出血 1 200m l,急诊行子宫切除术,术中出血 3 200ml,输血 3 500ml。

结果:10例均治愈出院(1例子宫切除)。随访 7例患者在清宫术后 14～52 d月经复潮,1例主诉月经量减少。化疗期间 2例轻度恶心,未行特殊处理。

讨论:自 1978年 Larsen和 Solomon首次报道 1例 CSP之后,随着剖宫产率的提高,CSP的发生率逐渐上升。Rotas等报道,有剖宫产史患者CSP的发生率为 0.15%。目前,多数学者认为CSP的发生是由于受精卵通过切口疤痕处的微小通道植入子宫肌层,这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产术、手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损。因CSP有极高的危险性,如早孕期漏诊、误诊,而盲目进行人工流产可导致大出血,切除子宫使患者丧失生育能力,甚至危及生命。

CSP临床上主要表现为停经后不规则阴道出血,有时伴有腹痛。经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段,其敏感性为84.6%。超声可见子宫腔内和宫颈管内无妊娠物,并与妊娠囊不接触:妊娠囊位于子宫峡部前壁,有或没有胚芽及胎儿心管波动取决于孕周的大小;妊娠囊与膀胱间的子宫肌层组织缺少或消失,其厚度≤5mm。彩色多普勒血流成像显示妊娠物内部及周边血流丰富,呈大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。血β-HCG可作为CSP的主要辅助诊断手段,并作为治疗过程中检测治疗效果的重要指标之一。

目前尚无统一的 CSP治疗方案。其治疗原则为:在保障患者生命安全的情况下,尽量保留患者的生育功能。治疗方法包括药物、手术和综合治疗。①药物治疗:常用药物是MTX、米非司酮、5-氟尿嘧啶等。目前使用最多的是 MTX。全身用药:剂量为 50mg/d或按 1mg/kg计算,可隔天或间隔 3 d重复使用,隔天使用需肌注四氢叶酸 0.1mg/kg与MTX交替隔天使用,疗程 1～8 d,MTX给药途径有肌肉注射或静脉注射,其中肌肉注射常用。局部用药:B超下妊娠囊内注射或经宫颈局部注射MTX 50mg。②手术治疗:刮宫术:适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血 β-HCG下降至 ＜100 IU/L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者。局部的病灶切除加子宫修补术:药物治疗或子宫动脉栓塞后出血仍多,血 β-HCG＞100 IU/L、妊娠物＞3 cm、距浆膜 ＜2mm、彩超血流丰富者,应行局部病灶切除。子宫动脉栓塞术:用明胶海绵颗粒导入子宫动脉,迅速引起血小板凝集,形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,栓塞后 14～21 d血栓开始吸收,3个月后吸收完全,所以可在子宫动脉栓塞术后一周内行清宫术,术中还可联合血管内或妊娠囊内注射 MTX。③综合治疗:药物加手术治疗。