急性缺血性肠炎 48例临床分析

陕西省横山县响水中心卫生院(横山 719111)蔺培东 吴金贵

缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良,引起缺血性肠道损害,使肠壁营养障碍的一种综合征,多见于老年人。凡全身循环动力异常,肠系膜血管病变及其他某些全身性或局部疾病引起肠壁缺血时,均可引起本病的发生。现将我院2005年1月至2008年12月收治的48例急性缺血性肠炎的临床资料分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组48例,其中男28例,女 20例,年龄32～71岁。合并冠心病 13例,心律失常 4例 ,高血压病、脑梗死各 3例,腹部手术史、血小板减少各2例,糖尿病、下肢深静脉血栓各1例。初诊为结肠癌伴肠梗阻16例 ,急性细菌性痢疾 9例,溃疡性结肠炎 6例,出血性肠炎 4例。

2 临床表现 全部患者均有腹痛,初始为隐痛或胀痛,渐进性加重,可出现阵发性绞痛,部分患者出现持续性剧痛,甚至吗啡类止痛药物也无法缓解。腹痛部位:下腹痛 33例,左侧腹痛、脐周痛各 9例,全腹痛 6例。腹痛持续时间 1～ 3h18例,3h以上 21例,1～ 3d 5例,半月以上4例。初发 41例,发作 2次以上7例。腹泻每日 1～ 3次33例 ,4次以上15例。肠鸣音减弱 8例,活跃 3例,37例正常;全部患者均有便血,且多在病初出现,为鲜红色及暗红色,量不等;腹部压痛 45例,其中 11例全腹压痛,反跳痛;恶心、呕吐 24例;发热 16例,穿孔 1例。

3 实验室及辅助检查 本组血常规WBC(12.6～25.6)×109/L,有24例血白细胞数增高,且出现核左移。48例均行结肠镜检查,病变范围:40例局限于乙状结肠、降结肠,5例横结肠受累,升结肠、直肠受累各1例。镜下表现:最初肠粘膜弥漫性充血水肿、瘀斑、血管纹理不清、糜烂、皱襞消失,粘膜肿胀可致肠腔狭窄,病变粘膜与正常粘膜分界清楚,3～ 7d时可见溃疡形成,溃疡大小、深浅不一,病变粘膜恢复可短至 1周,长达数月,病变轻者可完全恢复,重者可导致肠腔狭窄。活检粘膜病理结果均有炎性细胞浸润、粘膜下出血、水肿。B超检查提示肠壁局限性增厚 11例,4例肠管扩张,19例有少量腹水。

4 诊 断 中老年患者,急起腹痛伴便血,结合肠镜、B超,可明确诊断,动态肠镜检查对诊断甚有帮助。

5 治疗及结果 48例入院均行内科综合治疗,控制饮食,降低肠道氧耗。给予罂粟碱120mg/d加入液体内分次静滴,前列腺 E2(PGE2)0.5～ lmg/d肌注,胰高血糖素 lmg/d加液体内静滴,丹参注射液 20～ 40ml/d或血塞通 0.4～ 0.8mg/d加入生理盐水 500ml静滴 ,10～ 14d为 1个疗程。穿孔 1例行手术治疗,术后恢复良好。重症病人可给予介入放射治疗,肝素、尿激酶抗凝和溶栓治疗。本组 2周内恢复 28例,均系病变范围较局限、病变较轻者,其余 20例均于3个月内恢复。

讨 论

缺血性肠炎是结肠血流灌注减少或中断,致使肠壁发生缺血性改变。肠壁缺血主要分为动脉流入阻塞、回流阻塞及灌注不足三方面因素造成的[1]。本组病例多为中老年患者,常伴有其他系统疾病,如高血压病、脑血管病、冠心病、糖尿病、肝硬化、胃癌,说明缺血性肠炎的发生与这些疾病存在着极大的相关性。所以说急性缺血性肠炎诱因有高血压,冠心病,动脉粥样硬化,心律失常,低血压,血管痉挛或肠管自身因素等多种因素的综合作用,导致某段肠管绝对或相对缺血发生组织损害。肠粘膜对缺血缺氧极度敏感,急性肠道缺血后,粘膜及粘膜下层水肿、坏死和出血,接着粘膜脱落 ,形成溃疡。此时若能充分恢复肠道的血液供应,临床症状、体征及病变粘膜在短期内即可恢复,这是缺血性肠炎与其它炎症性、非特异性肠病鉴别的关键之一[2]。发病部位以肠系膜下动脉供血的左半结肠多见,累及降结肠和乙状结肠者最多,其次为结肠脾曲及横结肠,少数发生在肠系膜上动脉供血的升结肠或肝曲,极少数发生在直肠[3]。

急性缺血性肠炎好发于＞50岁中老年人,临床主要表现为腹痛后便血,腹痛程度轻重不一,以及因缺血后肠道功能紊乱而导致的恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等。这些症状和腹部体征缺乏特异性,很容易造成误诊误治。本病早期诊断要点:年龄较大,有与本病有关的疾病存在;急性起病的难以控制的腹痛,其程度与体征不相符,解痉剂及吗啡类止痛药物效果欠佳,伴有血便或腹泻、恶心、呕吐及腹胀 ,病情进行性加重,腹腔穿刺抽出血性液体;血常规WBC可轻至中度升高,甚至异常升高。

本病内镜下显示肠黏膜局部充血、水肿,接触时易出血,色泽晦暗,肠蠕动极少或缺如。肠壁内微小血管的闭塞、大量纤维素血栓及含铁血黄素沉着是本病的特征性改变[4]。X线钡灌肠出现“指印征”对慢性缺血性肠病也具有诊断意义。腹部B超早期即可见病变肠壁水肿增厚改变,后期可出现肠腔狭窄,治疗后肠壁改变可恢复 ,也可提供病变肠段的大致部位[5]。腹部CT可直接显示肠壁厚度及血管内血栓。选择性肠系膜血管造影可显示肠系膜上动脉分支变窄、肠道血管分支不规则、动脉弓痉挛,透壁血管充盈受损等。血管局部呈圆形充盈缺损或中断,沿中段近侧端可见多条不规则的测支循环向右向左半结肠伸展。选择性肠系膜血管造影结果准确,检出率高,是缺血性肠炎病因诊断的可靠依据。

积极治疗动脉硬化及其他伴随疾病是防止缺血性结肠炎发作的有效措施。其次,一旦确诊,应及早治疗。给予静脉补液,控制饮食,降低肠道氧耗;在补充血容量的基础上应用扩血管药物,以改善肠血液循环,促进肠损害的恢复。如罂粟碱、硝酸甘油、山莨菪碱等。鉴于本病易合并肠道细菌感染而加重病情,因此应常规应用抗生素。有报道,在病变段相应的肠系膜血管灌注罂粟碱的方法可供参考。如灌注无效,应立即手术。血管造影证实闭塞或血栓形成的病例应及时行手术取栓、血管重建术或切除坏死肠段以解除肠梗阻。术后需继续进行抗凝治疗,以防血栓再次形成。

[1]郑芝田.胃肠病学 [M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1998:692-693.

[2]贺 磊,谭诗云,邓 涛,等.纤维结肠镜和选择性血管造影检查对缺血性肠炎的诊断价值[J].中国实用内科杂志,2000,20(10):600.

[3]温加登.史密斯.贝内特(美).邵循道(译).西氏内科学[M].第 2卷.第 19版.西安:世界图书出版西安公司,1995:137-141.

[4]李益农,陆星华主编.消化内镜学 [M].北京:科学出版社,1995:328-329.

[5]王 彬,李俊霞,王维民,等.急性缺血性肠坏死的超声图像表现与诊断探讨 [J].中国超声医学杂志,2000,l6(1):19.