外科微创治疗房间隔缺损的护理

(南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院胸心外科,江苏南京,210029)

随着内窥镜技术的快速发展,微创技术在心血管外科领域得到了广泛应用。本院2008年5月至2010年2月成功实施了20例全麻体外循环胸腔镜下房间隔缺损修补术。现将患者手术前后护理体会报告如下。

1 临床资料

本组手术患者20例,男5例,女15例。年龄11～36岁,平均19岁。查体均可在胸骨左缘2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。心脏二维超声显示均为房间隔缺损,其中原发孔房缺1例。

手术方法:在全麻浅低温下,于右侧股动脉、股静脉插管、上腔静脉插管,建立体外循环,右侧胸壁打三孔。胸腔镜下行心脏停跳房间隔缺损修补术。

结果:本组患者房间隔缺损均直接缝合,术中心脏均为自动复跳,窦性心律,手术过程顺利。主动脉阻闭时间37～108 min[(66±17)min)],体外循环时间为90～150 min[(112±15)min]。术后24 h由监护病房搬至普通病房,术后均顺利出院,无并发症发生。出院前查体心脏杂音消失,复查心脏超声示无心内异常分流发生。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:胸腔镜微创手术是一项新技术,多数患者及家属对手术方式不了解,尤其对患者胸腔粘连致密的情况下转开胸手术,增加创伤的情况不理解。所以护理人员应通过与患者交谈,了解患者的心理问题,针对性地做好心理疏导[1]。制定相应的护理措施,在建立良好信任的基础上,给患者真诚的安慰和鼓励,向患者及家属讲清楚胸腔镜手术的适应证、优点、基本步骤、术后注意事项,及我科近年来开展手术的情况、效果。认真解释患者提出的问题,消除顾虑,取得最佳配合。

术前准备:做好备皮、备血。指导患者学会腹式呼吸、深呼吸咳嗽。因术中应用麻醉、镇痛药物,可抑制支气管纤毛运动,加上术后切口疼痛,插管刺激胸膜强,患者咳嗽无力,痰不易咳出,易发生肺部感染[2]。而深呼吸运动及有效咳嗽能使肺充分膨胀,还可增加患者的呼吸肌强度,改善通气功能。

2.2 术后护理

循环系统监测:由于术中体外循环对肺和心脏的再灌注损伤,术后监测血液动力学指标非常重要。手术结束后返回ICU,进行持续心电监护、有创动脉血压及中心静脉压监测。应维持心率60～120次/min,动脉收缩压稳定在85～135 mmHg(1 mmHg=0.133),中心静脉压在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),尿量在 1～2 m L/(kg·h)。记录24 h出入量。使用血管收缩或扩张药物时应用微量泵控制输入,视血压高低调节输入速度,应特别注意避免血压波动过大而影响患者恢复。同时观察患者皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈度,动脉搏动可反映外周循环状态[3]。

呼吸系统监测:术后早期呼吸机支持是支持心肺功能的重要措施。良好的氧供是保证机体重要器官基本代谢需要的基本条件,更有利于红细胞本身的功能恢复[4]。本手术创伤小,使用呼吸机时间短。术后患者意识清楚,肌力良好,血气分析氧分压>80 mmHg,氧浓度<40%,可拔除气管内插管 。拔管后,观察右侧肺部呼吸音及胸腔引流管内有无气体随呼吸溢出,以确定术中有无损伤右侧肺部。床边摄胸部X线片,了解心影及肺部情况。应加强雾化吸入,在雾化吸入、痰液黏稠性下降后及时给予翻身、水、电解质监测:根据血压、心率、中心拍背等肺部体疗可取得更好的排痰效果[5],促使深部小支气管内滞留的分泌物排至大支气管,以便吸出,避免分泌物在管腔内浓缩成块状,而将管腔堵塞出现肺叶或肺段不张。

静脉压、尿量、生化检查予以静脉补液。注意血钾、钠、钙的变化。

胸腔闭式引流的护理:术后妥善固定引流管,防止引流管扭曲、受压。患者全麻清醒后取半卧位和平卧位交替,有利于伤口引流。同时需观察引流液的量、颜色,如引流量>200 m L/h,色鲜红,且持续3 h,应警惕原发性胸腔内出血。

下肢护理:因患者股动静脉插管,有术后狭窄及血栓形成可能,所以术后鼓励患者早期床上活动双下肢,注意足背动脉搏动情况,适当服用华法林、阿斯匹林等抗凝药物防止血栓形成。

饮食:胸腔镜手术患者手术创伤小,本组病例平均2天拔除胸腔引流管,鼓励患者早期下床活动。以清淡易消化食物为主,少量多餐,加强营养。

3 讨 论

胸腔镜心脏手术是近年来新开展的应用于心脏外科的微创手术,对于传统的心脏手术方法是一个重要的补充,与传统的开胸手术相比,胸腔镜下行心脏手术具有创伤小、不用开胸器、无骨骼损伤、不破坏胸廓的连续性、术后疼痛轻、恢复快等优点[6],特别对那些担心术后瘢痕影响美观的年轻女性患者,胸腔镜心脏手术无疑是最佳的外科治疗方法。但胸腔镜心脏手术目前还存在一些问题,如手术时间稍长、患者如出现复苏困难时心外膜除颤困难等情况。所以,应加强围手术期循环、呼吸等各项系统的监测及各项护理。

[1] 候艳,籍亚娟.规范化指导语在术前心理护理中的应用[J].中华现代护理学杂志,2008,65:23.

[2] 王红,王永岗,危淑梅.肺癌术前呼吸训练的临床意义[J].中国临床康复,2002,6(8):1188.

[3] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].第2版.北京:人民军医出版社,2007:196.

[4] 苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社,1996:540.

[5] 王蓓,刘雪琴.气道排痰护理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(7A):63.

[6] Pofo R,Pope RB,Selbach RA,et al.V ideo-assisted cardiac surgery:results from a pioneer projeet in Brazil[J].Rev Bras CirCardiovasc,2009,24f3):318.