临床护士发生针刺伤的应对措施研究进展

吴晓燕

(江苏省太仓市第一人民医院,江苏太仓,215400)

在临床工作中,广大医务人员处于高危的职业暴露中,医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血液性传染疾病的流行率[1]。而我国又是乙型肝炎高发区之一,目前有1.3亿多乙型肝炎病毒(HBV)携带者,艾滋病(AIDS)的流行在我国也已进入快速增长期[2];与此同时,丙型肝炎病毒(HCV)的感染率也呈逐年增高趋势。临床护士长期处于高致病的环境中,各种注射、输液、采血等侵入性操作潜藏着令人不安的危险,存在由针刺伤所造成的职业暴露而引发的血源感染,并且这种潜在危险正日趋严重。如何应对针刺伤的发生已成为国内外护理界、传染病防治委员会讨论的热点。

1 针刺伤的流行病学分析

有研究显示针刺伤是医疗卫生行业主要的职业危险,而其受害者中护士占了很大一部分,并且护士处于显著的职业获得性感染的危险之中,因为导致护士针刺伤的尖锐器物之前已经在患者身上使用过了[3]。据报道[4],有20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传染,80%以上的临床护士都有被针刺伤的经历[5]。针刺伤时,只需0.004 mL带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV[6]。Kosgeroglu等[7]研究表明,临床一线护士HBV和HCV的感染率达到18.2%。在美国,人类免疫缺陷病毒(HIV)的职业暴露中80%为针刺伤,6%～30%为HBV,0.5%～2%为HCV,0.3%为HIV。毛秀英[8]等通过对参加全国护理学术会议及北京7家医院的临床护士共1 075名在2000年发生针刺伤的情况调查显示,针刺伤高达80.6%,被污染针头刺伤的占60%,远高于1983年美国HomoryHB的针刺伤年发生率61.1%。有研究推测在所有医疗人员的针刺伤中发生病原体血清阳转的,2/3会是护士[11]。在这种由针刺伤导致的职业感染中最常见、威胁最大的是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。Kane等[10]建立模型对世界人口普查资料进行处理,结果显示不安全的注射操作将导致800～1600万人感染HBV,230～470万人感染HCV,8～16万人感染HIV。大量研究证实:护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体[11]。

2 发生针刺伤的应对措施

2.1 做好预防措施

对可能发生职业暴露的护士推荐措施是肌注乙肝疫苗,只要有可能接触血液和其他体液以及发生这些体液污染的针刺伤的护士都要注射[12]。在进行锐器操作可能接触血液和其他体液时需带好合适的乳胶手套,有必要时可带双层的。

2.2 对暴露部位或伤口的处理

一旦针头刺伤皮肤,健侧手立即从近心端向远心端挤压患侧受伤部位,挤出部分血液,在反复挤压的同时,用流动的净水冲洗皮肤伤口,需用肥皂清洗然后用清水冲尽;暴露的粘膜处需用清水冲洗[13],再用安尔碘溶液消毒;而使用腐蚀性消毒剂或伤口内注射消毒剂是不推荐的[12]。

2.3 暴露事件的汇报机制

对暴露的详细情况以及具体处理都应作记录,并以书面形式上报医院管理部门。而医院也应遵循国家以及地区的相关条例进行汇报和处理[12]。但是有研究提示在医院环境中发生针刺伤而没有汇报是十分普遍的,并且有很多卫生工作者的针刺伤情况未向管理部门汇报[14]。日本的一项研究显示只有33.3%的护士在问卷调查的1年中发生针刺伤上报管理部门,他们问卷获得的未上报的原因有:器物未使用过(57.9%),过于繁忙而未上报(7.5%),患者无传染性疾病(7.1%),并有4.9%的护士存有侥幸心理而不上报[15]。

2.4 对暴露和暴露源进行评估

对暴露的评估主要从与暴露相关的体液类型、暴露路径、暴露的严重性3个方面进行。

暴露源的评估主要是明确有无HIV、HBV、HCV的感染,可以通过病历、病史、实验室检查进行确定和排除。如果暴露源本身的感染状态未知,暴露发生后应尽快进行实验室检查,最好采用最准确的方法。常用的是HIV抗体、HCV抗体、HBV表面抗原的检测,不常用的有HIV RNA或HCV RNA的检测。需要注意的是如果暴露源明确为HIV感染者,需记录是否处于感染期(无症状、有症状、AIDS),CD4+T细胞计数,目前和之前的治疗,以帮助选择合适的暴露后预防(PEP)用药方案[12]。如果这些资料不能及时获得而又没有明确指征,可以先进行常规的PEP用药,等得到有资料后进行适当的调整。如有新信息获得,再评估也应在72h内完成[12]。暴露者的自身状况也会对可能的PEP药物选择产生影响,包括妊娠、哺乳、肝肾疾病等。

3 对不同的病原体的暴露后预防

3.1 HIV PEP

HIV暴露的评估是以小时计的,而不是天,一旦需要,PEP的开始越早越好。美国疾病控制中心(CDC)调查证明,HIV职业暴露后24 h内服用抗HIV药可使感染危险下降 79%,晚于24h效果明显下降,大于72 h服药将失去预防作用[16]。如有疑问是用基本用药程序还是强化用药程序也不应耽误,可立即进行基本用药,之后再作调整。如有检测结果显示暴露源为抗HIV(-),已经启动的PEP可以终止[12]。2005年,CDC出版了针对医务人员HIV职业暴露的暴露后预防指导。基本用药程序包括2种药物,用于低危暴露干预;强化用药程序包括至少3种药物,用于具有高度传染危险的暴露干预[17]。大多数暴露后预防的用药程序包含两种,一种是两种核苷类逆转录酶抑制剂加一种蛋白酶抑制剂,如齐多夫定、拉米夫定加奈非那韦;另一种是两种核苷类逆转录酶抑制剂加一种非核苷类逆转录酶抑制剂,如齐多夫定、拉米夫定加上依法韦恩茨。推荐用药周期为4周。N.Hiransuthikul等的研究中只有大约50%的受暴露医务人员坚持到整个用药期结束,15%因药物副作用而过早停止了用药,其中最常见的是恶心和呕吐[18]。

3.2 HBV PEP

发生血液经皮或粘膜暴露后,在进行暴露后预防之前需要知道以下情况:暴露源的乙肝表面抗原状况、暴露者自身是否进行了乙肝疫苗注射以及免疫应答状况。处理有以下几种情况:暴露源HBsAg(+),如果暴露者注射疫苗后有应答则无需治疗,如果无应答则需注射1剂乙肝免疫球蛋白并重新注射疫苗,如果暴露者未进行注射疫苗免疫则需注射1剂乙肝免疫球蛋白并注射疫苗;暴露源HBsAg(-),暴露者无需治疗;暴露源状况未知并且无法检测,如果暴露者有保护性抗体则无需治疗,如果暴露者未进行免疫或者注射后未产生应答均需开始进行乙肝疫苗注射,如果推断暴露源危险性很高均需加注1剂乙肝免疫球蛋白;如果暴露源和暴露者上述情况都未知,应尽可能进行实验室检测,根据结果选择合适的处理。需注意的是一旦需要注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,都应尽快注射,最好在24 h内进行;两者可以同时注射,但应在不同部位,通常疫苗注射于三角肌处;上述疫苗注射都需从首剂开始,如有暴露者需要注射而且暴露前已经注射了乙肝疫苗,但还没有全部注射完,可以按原来的疫苗注射方案进行[12]。关于有效性,研究表明医院中发生的对HBsAg(+)血液的暴露在1周内进行多剂量乙肝免疫球蛋白的注射,其防止乙肝的有效性为75%[12]。

3.3 HCV PEP

发生血液经皮或粘膜暴露后需进行如下操作:对暴露源检测抗-HCV;如暴露源抗-HCV(+),则需对暴露者进行抗-HCV和血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)的基线测定,在4～6月后重复测1次以明确有无感染。所以抗-HCV(+)的结果都应作追加测试以保证准确性,追加测试的方法应比之前的更可信,如果迫切需要知道有无感染可在4～6周后进行HCV RNA的检测。免疫球蛋白和抗病毒剂并不推荐作为暴露后预防的手段。目前也没有针对HCV急性感染期的治疗指导。一些研究显示在HCV感染早期进行抗病毒剂的应用是有益的。推荐的是一旦明确了HCV的感染应尽快去相关的专家处就诊。目前发生HCV暴露后还没有有效的预防措施[12]。

4 小 结

护士工作在临床第一线,面临着严峻的职业危害。在做好了职业暴露的相关防护后不可避免的发生暴露时,要冷静地进行暴露后处理,根据不同病原体进行相应的防护,尽量将伤害减少到最小程度。

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