快速康复外科理念在结直肠癌患者围手术期应用的护理研究进展

杜永红,曾 钰,金黑鹰

(南京中医药大学第三附属医院全国肛肠医疗中心,江苏南京,210001)

快速康复外科(FTS)是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,减少手术患者生理和心理的创伤应激,以达到患者快速康复的目的[1-3]。目前,加速康复外科应用于临床最为成功的领域是结肠切除,患者可在术后2～4 d出院,并且患者的免疫功能、营养状态和器官功能等都可获得改善[3-5]。其核心是减少患者的创伤和应激损害。它不仅要求手术微创,而且更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[1-2]。

1 围手术期健康教育

有研究表明[6],约有 80.7%手术患者产生焦虑,68%手术患者产生抑郁,使患者不能很好地配合手术,增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率。为了发挥快速康复外科的优势,在实施之前应向患者介绍围手术期的相关知识,包括:①详细告知康复各阶段可能的时间;②对促进康复的各种建议;③鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,从而缓解患者的恐惧、焦虑情绪,减轻生理应激反应,使患者平稳渡过围手术期,减少手术并发症的发生[3]。

2 择期手术的术前饮食管理

术前禁食禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。以往为防止Mendelson综合征的发生,而将术前常规禁食12 h、禁水4 h作为围手术期术前准备的常规内容[7]。然而长时间的禁食禁水会对患者产生诸多不利的影响,如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等[8-10]。另有研究表明,术前2 h禁饮与传统禁食相比无不良反应,相反,恶心、呕吐的发生率较低[11]。因此,FTS认为术前6 h禁食,术前2 h进水或碳水化合物有利于患者的康复;缩短禁饮时间可以增加患者的舒适,减少低血糖等不良反应的发生,减轻术后呕吐[12]。

3 术前肠道准备

结直肠手术传统上都进行3 d严格肠道准备,包括控制饮食、口服肠道抗生素和泻药及机械灌肠等,从而清除肠腔积粪,降低肠道内细菌数量和毒力[13-14]。但这种方法易引起脱水、营养状态下降和肠道菌群失调等。近来的研究表明,择期手术不进行肠道准备是安全的,与术后并发症没有明显关系[15-16]。Bucher等的研究甚至认为肠道准备可使术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此,FTS主张无须常规和严格的肠道准备,只要肠内容物不影响手术即可。

4 围手术期限制液体输入

控制手术当天及术后液体输入是快速康复理念中另一个重要的问题。传统外科在术中和术后多大量输液以维持理想血压。但术后应激导致抗利尿激素分泌增加,机体容易出现水钠潴溜,如再大量输液将加重心血管负担,延缓术后胃肠道功能的恢复。有证据表明减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生并缩短术后住院时间[17]。因此,在维持患者生命体征正常的情况下,应限制患者术后的液体输入。

5 围手术期保持体温

避免围手术期低温可以减少对内分泌代谢和交感反应的影响以减少应激,产生损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良影响。有随机研究表明,通过输注加温的液体、吸入加温的气体、保暖床垫以及保持正常的体温,可以减少术后切口感染、心脏并发症,并且减少术中出血及输血量。

6 导管的放置、留置时间及护理

以往结直肠手术常规护理的做法是病房安置胃管、尿管,术后常规留置腹腔引流管,并持续到术后较长时间,不但会增加发生并发症的风险,而且明显地影响患者术后的活动。FTS主张在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流和腹腔引流[18],结肠切除术后24 h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除,一般须置放3～4 d。

7 疼痛的护理

疼痛是术后患者最常见的症状,影响患者术后的康复。良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应,利于患者早期活动和早期进食,减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。快速康复护理组患者在术中经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵,术后在护理人员的指导下自控止痛,或定时口服止痛药,多数患者术后的不适感及焦虑情绪明显缓解,舒适度增加,达到了良好的止痛效果。

8 术后早期活动与早期进食

FTS主张在充分止痛、微创手术及不常规留置各种管道的前提下,使患者肢体获得解放,术后当日即可下床活动。研究表明,早期下床活动可促进胃肠功能恢复,减少肺部及凝血系统并发症,防止肌肉萎缩。而术后早期恢复经口饮食可刺激胃肠道,缩短肠麻痹时间。保护肠功能屏障,减少静脉输液和胰岛素抵抗,提高抗感染能力,缩短住院时间。Mettei等[19]认为排气排便不是恢复进食的必然前提。术后12～24 h或更早小肠功能即已恢复,只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等,术后进食时间甚至可以提早到术后4 h。而Fearon等[20]研究结果显示,术后早期进食与吻合口瘘无关。

FTS在没有增加并发症发生率和病死率的前提下,明显地缩短了术后住院时间,降低了住院费用,最大限度地利用了有限的医院资源。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少、至关重要的一环,围手术期护理的好坏直接关系到患者能否快速康复。FTS理念应当更好地植根于护理人员的意识中,更好地为患者服务[21]。

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