鞘内注射抗生素治疗颅内感染的观察及护理对策

柏基香,顾云霞,苏雪琴,吴珠静,王燕

(江苏省苏北人民医院神经外科,江苏扬州,225001)

颅内感染是颅脑术后常见的并发症,因有血脑屏障的存在,静脉应用抗菌药物常不能在脑脊液中达到有效浓度,治疗相当困难。鞘内注射常采用腰椎穿刺,使药物直接引入脑脊液中,发挥在脑脊液中的抗菌作用,从而达到治疗颅内感染目的。此种疗法具有局部浓度高、起效快和用药量小等特点。但是患者的年龄、药物的种类、鞘内注射的次数和给药速度等都是鞘内注射抗菌药物引起不良反应的相关因素。作者2007年4月至2010年5月护理鞘内注射治疗严重颅内感染患者50例,现将观察结果及护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组50例,男 22例,女 28例;年龄 15～83岁,平均51岁;格拉斯评分4～5分 5例,6～8分25例,9～12分17例,13～15分3例;幕上开颅9例,后颅窝开颅15例,脑室外引流5例,重型颅脑损伤术后11例,动脉瘤栓塞术后5例,脑室-腹腔分流术5例。

1.2 入组条件

符合Harrison颅内感染诊断标准标准[1]:①临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性;②脑脊液中白细胞数>1 180×106/L、脑脊液中糖定量<1.9 mmol/L,蛋白定量>2 200 mg/L;③脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。

1.3 方法

在局部麻醉下于腰椎4～5或3～4间隙穿刺蛛网膜下腔,测颅内压后,在控制颅内压情况下缓慢释放脑脊液20～30 mL后,留置腰骶引流管,鞘内注射敏感抗生素后夹闭引流管1 h后,再作持续腰大池引流感染的脑脊液,引流速度控制4～6滴/mim,引流量 150～300 mL/d。

药物种类选择:根据药敏结果和临床病情需要选择药物,如革兰阳性球菌可用万古霉素、替考拉宁或头孢他啶;革兰阴性杆菌可选用氨基糖苷类抗生素、真菌类选用两性霉素等。药物剂量和疗程:替考拉宁40 mg鞘内注射,1次/d,同时全身用药,替考拉宁400 mg静脉滴注,1次/d,治疗2周[2];万古霉素50 mg鞘内注射,1次/d,同时万古霉素1 000 mg静脉滴注,2次/d,治疗2周[3];或者万古霉素剂量从 20、40、60、80、100、120、140 mg,每日递增,共 7 d。体温、脑膜刺激征及脑脊液常规、生化指标恢复正常范围后,继续用万古霉素鞘内用药治疗 3 d,维持剂量 140 mg[4]。

1.4 结果

本组置管后平均4 d,体温降至正常,脑脊液白细胞计数明显降低,外观逐渐转清;腰大池引流时间4～18 d,平均7 d。随访8个月,死亡3例,2例死于重度颅脑损伤、多脏器功能衰竭,1例死于颅内再出血。

2 护 理

2.1 术中观察及护理

术中嘱患者与医生配合好,保持体位固定,穿刺过程中,注意观察患者有无面色苍白及呼吸、脉搏异常,发现异常及时提示医生,视患者情况决定是否继续进行操作;术中患者如有咳嗽时,先通知医生暂停操作,避免损伤组织或移动穿刺位置。密切观察有无因为鞘内注射药物而引起的脊髓损伤、神经肌肉接头阻滞、麻痹而出现的不良反应,如排尿困难、尿潴留、二便失禁、腱反射消失、双下肢肌力下降、双下肢截瘫、四肢瘫软、呼吸抑制等。这些不良反应可能与患者的年龄过轻、注射抗生素的种类、浓度、速度、累积剂量等有关[5];另外少数与药物所致的局部蛛网膜炎和神经根刺激征有关。术程中发现上述不良反应应立即与医生沟通予停止鞘内注射。

2.2 术后观察及护理

一般护理:①体位护理:注射完毕,协助患者去枕平卧4～6 h,嘱患者24 h内不宜下床活动,防止颅内压降低或增高引起头痛、头晕等不适;②局部观察:观察穿刺点有无渗血、渗液,局部皮肤有无红肿、疼痛、皮疹、发痒,若有渗出物及时更换敷料,并加压按压,至无渗出物为止;③病情观察:告知患者保持安静,避免剧烈咳嗽,监测生命体征,观察有无恶心、呕吐、头痛、头晕等不适,发现异常及时通知医生。

不良反应的观察及处理:①鞘内注射后夹管2～3 h,保证药物在脑脊液中保持有效的浓度,夹管过程中患者出现头痛加重、呼吸及心率加快、血压升高、烦躁不安等情况,立即打开调节器引流。本组2例夹管1 h后感头痛剧烈,心率加快,其中1例出现恶心、呕吐,予提前开放引流后症状缓解;②低颅内压性头痛、头晕:延长去枕平卧时间,及时补液治疗;③脑疝或与药物刺激引起的化学性脑膜炎的头痛、头晕:给予脱水治疗,如20%甘露醇注射液250 mL快速静脉滴注;④恶心、呕吐:遵医嘱给予适量止吐药,如胃复安、格拉司琼等,呕吐者立即协助清除呕吐物,温水漱口;⑤麻醉意外:偶有对麻醉过敏者,做好急救准备,给予肾上腺素1 mg肌内注射。

不良反应的预防措施:鞘内注射抗菌药物引起的不良反应常常是严重的、不可逆的,不可恢复率达40%。因此提醒临床鞘内注射抗菌药物一定要慎重,在操作过程中要采用正规的方法,具体方法为[5]:①用注射用水溶解鞘内注射药物加地塞米松2 mg混和均匀;②抽取自身脑脊液(CSF)4 mL与药物混和均匀;③缓慢回抽CSF然后再缓慢注射,每次1～2 mL,如此反复操作持续30 min以上;④单次药物剂量控制在0.5 mg以下;⑤高颅压患者待CSF压力降至180 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)以下时再行鞘内注射治疗;⑥出现严重不良反应时应停止鞘内注射治疗。例如:两性霉素B鞘内注射注射过程中必须强调腰穿通畅,先注入地塞米松,药液即刻新鲜配制。注射过程反复用脑脊液稀释3～5次,注入时应尽量缓慢,如此可最大限度减少及减轻不良反应发生[6]。鞘内注射庆大霉素引起下肢瘫痪、尿潴留或大小便失禁,采用腰穿放脑脊液20 mL,地塞米松2 mg用0.9%氯化钠注射液稀释至3 mL鞘内注射,1次/d,3～10 d恢复正常。

2.3 疗效的观察及拔管护理

不良反应:体温、脑膜刺激征恢复正常及脑脊液转清,常规、生化正常,连续复查脑脊液细菌培养阴性3次(1次/d)后拔管。拔管后针眼处用2.5%碘伏消毒,用多层纱布加压包扎,局部按压10 min,防止针眼处脑脊液渗出,严密注意拔管后有无脑脊液漏的发生。如果拔管后出现穿刺点脑脊液渗漏,予加缝1针,加压包扎后无继续漏出。

3 小 结

鞘内注射抗生素虽然取得了很大的临床疗效,但它带来的不良反应给人体造成的危害也不可估量[7-9],在应用这项治疗手段时就要求护理上密切配合和观察,做好预防措施,最大限度保证患者安全。

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