中医药治疗急性脑出血临床研究进展

刘建峰

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065； 2.山西省中医院，山西 太原 030012）

脑出血目前临床上发病率高，其发病突然，病情变化急骤，迅速达到极期，故也是致残率、致死率均高的常见病、多发病之一。脑出血属中医“中风”范畴，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言蹇语涩或不语、偏身麻木为主症。近年来中医通过辨证结合西医西药在治疗急性脑出血临床研究方面效果显著，并具有广阔前景。现就中医防治急性脑出血临床研究近况综述如下。

1 病因病机

薛金占等［1］认为“血瘀之处，必有伏阳”，血分瘀热，瘀热阻窍是脑出血急性期的本证，亦即是主证。周义杰［2］指出“离经之血便是瘀”，缺血性卒中、出血性卒中均以瘀血为本质，瘀血阻滞、水湿内停致水瘀互结，闭阻脑窍，脑髓肿胀，神机失用。覃正壮［3］认为，出血性中风急性期病机关键在于血瘀痰闭。樊永平等［4］认为，中风病风、火、痰、瘀级链反应的始动因子是肝风内动，治疗以祛邪为主。林安基等［5］指出，水肿与瘀血并存是脑出血急性期的主要病机特点，治以破瘀醒神、化痰消水。王永炎等［6］认为，在风、火、痰、瘀之外，“内生毒邪”为中风病的直接致病因素，即年老体衰、肝肾阴虚，虚火内炽、外感风寒等都可导致痰瘀互结，蕴结成毒，毒损脑络发为卒中。张丽霞等［7］认为，脑出血发病潜在的病理基础是风、火、痰、瘀，气机逆乱为其基本病机。

2 治则治法

2.1 活血化瘀

尚雨露等［8］认为，脑出血属中医之血证，是由于脉络破损，血溢脉外，为脑中“离经之血”。中医学认为，“离经之血便是瘀”，故瘀血贯穿于疾病发生发展的始终。急性期所见的临床症状，亦是由瘀血所引起，故治宜活血化瘀。

2.1.1 活血化瘀为主 周军怀［9］在西医常规综合治疗的基础上加用活血化瘀中药并随证加减，基本方为桃仁、大黄、川芎、田七、丹参、天麻、水蛭；15 d为1个疗程。治疗后治疗组愈显率、总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。 唐宇红等［10］以甘露醇、维生素C为基础治疗，治疗组在此基础上加用血栓通注射液静脉滴注，连用21 d。结果显示第11天时治疗组血肿体积明显缩小（P＜0.01），第4天两组病例血肿周围低密度区均有所扩大，但治疗组在第11天和第21天时范围逐渐缩小（P＜0.01），而对照组则无明显变化；在第11天、第21天时，治疗组NIHSS评分均高于对照组（P＜0.05），提示血栓通能够促进血肿吸收、改善缺血区血流和抗脑水肿。

2.1.2 活血利水 任爱华［11］运用活血利水药治疗46例脑出血病例，并与对照组对照观察。治疗后治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。提示服用活血利水药可以改善因出血引起的脑组织损害，以及脑水肿引起的缺血、缺氧症状，有利于神志和肢体功能的恢复，且无毒副作用。

2.1.3 益气活血 马瑞莲等［12］采用适当减低血压和颅内压治疗高血压脑出血，给予脱水剂、神经营养剂及对症治疗。治疗组发病3 d后加用益气活血汤，组方为：黄芪、当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙、水蛭、大黄。每日3次，口服或鼻饲，应用3 w。第14天及第21天时，治疗组较对照组血肿和水肿体积均明显缩小 （P＜0.05）；治疗组患者NIHSS分值在第14天、第21天后降低非常显著，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 通腑泻热

出血性中风的病机特点多属本虚标实，肝肾阴亏、气血不足为病之本，风火痰瘀为病之标。气血升降逆乱为发病的主要病机。由于中焦是气机升降的枢纽，中焦气机不畅致枢机不利，气机逆乱。此时治宜通腑泻热，腑气通畅，则脾胃气机升降枢纽复常，进而使气血逆乱得以改善，疾病得以缓解；且急下存阴，可防阴劫于内而变生他证。

2.2.1 通腑泻热为主 覃香［13］运用大承气汤灌肠配合绝对卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，控制血压，维持水、电解质平衡，防治感染等处理治疗急性脑出血。认为急性脑血液循环障碍是脑出血的基本病理改变，急性期胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留过多，肠内毒素吸入血液进一步加重血液循环障碍，此时急宜通腑泻热，不但能增加胃肠蠕动排除毒性产物，还具有脱水降颅压作用，改善血液循环，增加脑氧供应，从而促进神经功能早日恢复，降低中风急性期的死亡率、致残率。治疗后总有效率为84.78%。

2.2.2 涤痰通腑法 刘瑛等［14］认为气血逆乱于上，痰瘀蕴结胃腑是急性脑出血的主要病机，大黄有“推陈出新”、“通腑降浊”、“止血化瘀”、“泻脾胃阴分血闭”等多种功能，葶苈子有“泻肺经阳分气闭”之功能，与大黄同用，一泻阴分血闭，一泻阳分气闭。两药相配，阴阳气血同治，使气血得以下行，痰瘀得以化除，从而达到开窍醒脑、神明自复的目的。在以上辨证用药基础上，每日以生大黄10 g～30 g，葶苈子10 g～25 g治疗急性脑出血，总有效率为87.2%。

2.2.3 通腑逐瘀法 曹洪涛［15］在西医常规治疗的基础上加用逐瘀化痰通腑汤灌肠治疗急性脑出血。处方：生大黄、芒硝、丹参、桔梗、半夏、水蛭、土鳖虫、三七、胆南星、石菖蒲。加水浓煎注入盐水瓶内。通过输液器下接导尿管插入肛门灌注，2次/d，7 d为1个疗程。治疗组总有效率为93.3%，病死率为3.3%；对照组总有效率为76.6%，病死率13.2%。经统计学分析差异有统计学意义（P<0.01），说明治疗组疗效明显优于对照组。

2.3 息风通络化痰

郭汉强［16］在一般治疗的同时，治疗组在此基础上，加用醒脑净加入生理盐水中静脉滴注，每日1次，14 d为1个疗程，连用2个疗程；同时口服或鼻饲息风通络化痰汤，药物组成：水牛角、钩藤、菊花、黄芩、石决明、天竺黄、制胆南星、石菖蒲、全瓜蒌、白芍、田三七、赤芍、丹参、蒲黄、甘草。头痛明显者加天麻、牛膝；痰热腑实者加大黄、枳实；发热者加金银花、连翘。每日1剂，分2～3次服用，14 d为1个疗程，连用1个～2个疗程。试验组有效率93.7%，对照组有效率73.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明平肝息风、清热化痰、活血开窍等中药的合理应用，能明显提高急性脑出血的临床疗效，而且对意识的影响、血肿的吸收以及神经功能缺损的恢复，均有明显效果。

2.4 清热解毒法

中风属《内经》中“大厥”、“薄厥”、“煎厥”、“偏枯”范畴。薄厥、煎厥等皆由阳气亢逆所致，性质属火无疑。关于火热引发中风的理论，经云：“诸逆冲上，皆属于火。”又曰：“血之与气，并走于上，则为大厥。”“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”中风病的发生始于脏腑功能失常，火热内生是脏腑功能失常的主要结果，火热既可炼津成痰、灼血为瘀，阻滞脉络，又能伤阴耗气，损伤机体正气，其结果促使热毒的形成，导致中风病的发生。陈伟等［17］在治疗急性脑出血时采用止血、脱水、预防感染、能量合剂以及制酸等常规治疗的同时，加用清开灵治疗，结果证实应用清开灵可明显改善心率、体温、白细胞计数，迅速纠正高血压脑出血后SIRS，防止进一步发展为多脏器功能失常综合征及多脏器功能衰竭，进而降低死亡率。中医学所谓的清热解毒就是减少炎性介质介导的过度炎性反应，这可能是清开灵治疗脑出血及其并发症效果显著的主要机制之一，此为清开灵治疗急性脑出血赋予了新的内涵。

3 结 语

中医学认为，脑出血急性期的主要病机特点是水肿与瘀血并存，或“内生毒邪”为中风病的直接致病因素，气机逆乱是其主要病机。脑出血急性期的中医治法主要有活血化瘀、通腑泄热、息风通络化痰、清热解毒法等，活血化瘀和通腑泻热法运用更为广泛，诸多研究结果显示，中西医结合治疗比单纯西医治疗效果更为显著，这也必将成为今后的主要趋势。现代药理研究证实，中药治疗急性脑出血具有以下几方面作用：①直接或间接减少自由基，提高超氧化酶类的功能，对组织缺血和再灌注损伤有保护作用；②中药中活血化瘀类药物对凝血机制有双向调节作用，具有加速和促进血肿溶化与吸收以解除脑受压作用，调节病理状态下的止血和纤溶过程，改善血液的高凝状态，有利于脑神经功能恢复；③可以调整出血后脑组织离子代谢，达到减轻脑水肿作用；④可以加强内皮细胞的营养作用，促进脑血管内皮细胞损伤的修复，提高脑血管自动调节功能；⑤对脑出血后脑内神经递质和细胞凋亡具有干预作用；⑥可以调节全身气血，抗应激反应［18］。目前中医治疗急性脑出血的研究存在的问题是：单味中药或复方及复方制剂治疗作用的现代药理机制不是很明确，所以，在今后的临床工作中，我们应该加强药物机理的研究，同时，采用中西医结合方法治疗急性脑出血的研究应进一步规范化，尤宜进行一些多中心、大样本、随机对照的临床研究，注重结局指标的观测与评价。

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