从平衡阴阳的角度浅析稳定易损斑块

艾颖娜 甘肃中医学院 2007级硕士研究生(兰州 730000)

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)的主要病理学基础是动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)斑块的形成,AS斑块分为易损型和稳定型两大类,易损型斑块的破裂是导致急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的主因。

易损斑块的概念 易损斑块(vulnerable plaque)是指易于破裂导致血栓形成而引起ACS的斑块。其病理学特点为薄纤维帽大脂核,可以理解为薄皮大馅饺子,这种饺子一旦破裂,脂核溢出合并血小板聚集,形成血栓,阻塞血管便导致了ACS的发生。因此,如何稳定易损斑块防止其破裂已成为当前的研究热点。

血管新生当促进还是抑制 斑块内新生血管是仅由简单的内皮细胞围成的管道,周围没有支撑的结缔组织,没有基膜,也没有感受血流或血压的受体。由于管壁发育不完善,血管脆性大,容易破裂出血,诱发斑块破裂,继发血栓形成,从而引发 ACS[1]。

斑块内血管新生可影响斑块的稳定性,还表现在:①新生血管是血脂沉积于斑块局部的重要通道之一。在动脉粥样病变晚期,即使在厚纤维帽覆盖的情况下,斑块内脂质仍可通过此通道继续积聚,最终形成大的脂质核心,使斑块变得不稳定。②斑块内新生血管内皮细胞高表达的黏附分子促使各种炎细胞在病变部位聚集活化,活化的单核巨噬细胞还可分泌基质金属蛋白酶(MMP)。 MM P通过降解细胞外基质成分,削弱纤维帽结构,导致斑块易破裂[1]。

中医认为疾病的发生从根本而言是阴阳的相对平衡遭到破坏,八纲辨证首推阴阳,治当“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。阴阳的概念是指对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。显然,斑块内的新生血管与冠脉侧枝循环之间的关系满足这一概念,因此可视为阴阳矛盾体,抑制斑块内血管新生和促进冠脉侧枝循环建立或可从平衡阴阳的角度进行干预。李天奇[2,3]等研究发现中成药麝香保心丸、单味药红景天在促进缺血心肌血管新生的同时,能特异性地抑制斑块内血管生长。这一发现可能说明中药多途径、多环节、多靶点和双向调节的作用特点即是平衡局部和整体阴阳作用的体现。杨祖福[4]等实验证明,双龙丸能使VEGF和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)表达增加,从而促进血管新生。张三印[5]等研究发现葛根素能明显促进体外培养的大鼠血管环新生血管的生成,并呈剂量依赖性,也能促进活体大鼠缺血区心肌血管生成。这些实验提示,通过实验研究进行药物筛选,以找到既能抑制血管新生又能促进侧枝循环建立的单味药或复方制剂,并进一步用于临床试验,可能在抗 AS治疗的研究中产生重要意义。

补益方研究的忽视 CHD和 ACS属于中医胸痹、真心痛的范畴,为本虚标实之病,本虚多为气虚,标实多为瘀毒。然而现阶段无论是临床还是实验研究均着重于泻实祛邪,而对补虚扶正的研究较少。疾病的过程是阴阳失衡的过程,邪正斗争的胜负决定了发病与否和转归,而无论邪气、正气均有阴阳之分,故治疗当平衡阴阳。药物也有阴阳之分,补益药多属阳,祛邪药多属阴,故两类药并用可达平衡阴阳之效。从现代研究的角度而言,AS斑块的形成是动脉对血管内皮损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果,而补益类中药多具有提高机体自身免疫力、促进血管内皮细胞修复的作用,故可增强稳定斑块之效。

王燕[6]将100例颈动脉粥样硬化患者随机分为治疗组和对照组各 50例,以治疗前后彩超探查颈动脉斑块大小的变化及病理学改变作为疗效标准,在降压、降脂、扩冠、降糖等常规治疗的基础上,治疗组给予补益方(黄芪 20g,茯苓 15g,山茱萸9g,熟地黄8g,白术、陈皮各 12g,五味子、甘草各 6g)每日 1剂,分早晚两次服,对照组则服用舒降之20mg,每晚 1次。治疗一个月后发现补益方的作用效果优于舒降之(P＜0.05)。这一研究提示在活血解毒为主的基础上适当配伍补益药会进一步增强稳定斑块的作用。

周明学[7]等以中药提取物为切入点,观察中医不同治法对 ApoE基因敲除小鼠主动脉斑块稳定性的影响。采用70只 ApoE基因敲除小鼠高脂喂养13周,随机分为活血组 (丹参酮),益气组(西洋参茎叶总皂苷)、化痰组(瓜蒌提取物)、模型组、阳性对照组(辛伐他汀)。予药物治疗 13周后,采用形态学方法,利用易损指数综合评价药物对斑块稳定性的影响。结论:活血、益气、化痰中药有效部位均可通过改善斑块内部成分稳定斑块。据此推理,三类药相配伍,可以增强稳定斑块的作用。

结 语 斑块内新生血管与冠脉侧枝循环的矛盾属局部的阴阳对立,进一步思考又可提出问题:二者何为阴何为阳?是否存在因人而异的可能性,如果有又如何鉴别以指导治疗?补益方的研究则提示本虚标实之病不可忽视扶正,补益药与祛邪药相配伍即阴阳并用以期标本同治从而增强稳定斑块之效。

总之,AS的发生发展是多种因素综合作用的结果,因此,采取单一的抗炎、抗血小板、抗血管新生、抗氧化应激或调脂等治疗很难从多靶点阻断 AS的进展,必然应当采取多方位立体的治疗策略,这就与中医平衡阴阳整体论治的思想不谋而合。

[1] 周明学,徐 浩.“易损血管”对于评价易损斑块的意义 [J].中华中医药学刊 ,2008,26(7):1431-1432.

[2] 李天奇,李 勇,范维琥,等.麝香保心丸和辛伐他汀对兔股动脉粥样硬化斑块稳定性的影响 [J].中华老年心脑血管病杂志,2006,8(5):296-299.

[3] 李天奇,范维琥,李 勇,等.红景天对兔股动脉粥样斑块模型稳定性的影响[J].上海中医药杂志,2006,40(6):66-68.

[4] 杨祖福,胡婉英,秦志强,等.双龙丸对大鼠实验性心肌梗死血管新生的影响与分子学机制 [J].中国康复理论与实践,2003,9(5):293-295.

[5] 张三印,沈映君,陈士林,等.葛根素诱导血管新生作用的实验研究[J].陕西中医,2007,28(10):1416-1417.

[6] 王 燕.补益方稳定动脉粥样硬化斑块50例[J].中医杂志,2005,46(2):122.

[7] 周明学,徐 浩,陈可冀,等.活血、益气、化痰中药对 ApoE基因敲除小鼠主动脉粥样硬化斑块稳定性的影响[J].中医杂志,2008,49(11):1024-1027.