从五脏六腑皆令人咳浅谈慢性咳嗽的诊治

咳嗽是肺系疾病的一个主要症状,而慢性咳嗽是指久咳不愈,咳嗽持续时间达 8周以上者,其在中医学上虽仍属于咳嗽病的范畴。但因慢性咳嗽为临床上最为常见且最为难以治疗的疾病之一,因此,近年来已引起了呼吸界医生的高度关注。如何才能理清我们的辨治思路,其实早在《内经》时代的《素问◦咳论篇》中“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,已为我们指明了该类疾病的论治方略。它强调了脏腑功能失调影响及肺均可导致咳嗽的发生,临床上久咳不愈的慢性咳嗽单独治肺而疗效不佳时,我们就必须以全面的、关联的观点,对咳嗽的病因病机、辨证特点,用方用药加以分析,才能做到心中了了。现从以下几个方面略述所识,以供同道斧正。

1 慢性咳嗽的病因病机 《素问◦咳论》强调“外内合邪”,指出“皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。论中明确指出了咳嗽的病因有二:一是外感邪气,二是内伤饮食。这也正如张景岳所说:“咳嗽之要 ,止惟二证,何为二证?一曰外感,二曰内伤,而尽之也。”,外感系六淫之邪,在人体卫外功能失调或突遇气候剧变、冷热失常之时,则“风、寒、暑、湿、燥、火”易从口鼻或皮毛侵袭,内伤于肺。而肺为娇脏,不耐寒热,其虚如蜂窝,吸之则满,呼之则虚,邪之入肺则必致肺失肃降,气机上逆而致咳。当然因风为百病之长,因此,六淫袭肺之中,必以风邪犯肺为首当其冲,而风邪兼夹寒、燥、热之邪合而为病者亦较多见,这是在外感致咳中最为主要的病因病机,若明于此,则外感咳嗽“一清可除”;而慢性咳嗽属内伤咳嗽者居多,它则多由它脏犯肺所致。五行之中,肺属金,脾胃为中土而化生万物,土能生金,在诸多脏腑之中脾胃与咳嗽的关系最为密切。因而《素问◦咳论》言:“皆聚于胃,关于肺”,倘若饮食不节,脾胃被伤,气机升降失常,则水谷精微不得传输,五脏六腑失养;再则营卫之气得不到补充,卫外机能减弱,更使外邪易袭;三则水液失运,成痰化饮,内储于肺,影响肺气之宣发肃降而致慢性咳嗽难以痊愈。肾为水脏,为先天之本,其与肺金亦有“生克制化”的关系,如陈士铎在《石室秘录》中提及,“肺嗽之症奈何兼治肾也?盖肺金之气,夜卧归诸肾中,如母子之间,母虽外游,夜间必返子家以安其伤。今肺金为心火所伤,必求救于己子,以御外辱。如其子贫寒,何以号多人以报母仇哉?”此话形象地说明了肺肾相生的关系。此种由肾而致的久咳,多见于肾阴亏耗,肺阴无以滋润之证。在久咳的同时多伴有气短乏力,头晕心悸,五心烦热,腰膝酸软,舌红苔薄,脉细弱见症;若为肾阳不足之时,则多见阳虚水泛,气化失司,成痰化饮,终致肺肾气虚,肾不摄纳,痰瘀互结,内阻于肺的本虚标实之证。本证多属危重之侯,在久咳之时,多伴有面浮肢肿,气短不足以息,痰多咯吐不利,身重肢倦,畏寒倦卧,尿少便溏,舌质淡暗体胖苔腻,脉沉细弱等症。

肝主疏泄,调节气机的升降,若肝气郁滞,气机升降出入失常,则水津不能正常流布则亦会成痰化饮;其次若情志不遂,郁怒伤肝,肝郁化火,气火上逆犯肺亦可致久咳难愈。

心主血,肺主气,气之与血相互依存,相互为用,故心病日久,心阳不振,瘀阻心脉,也可使肺失宣肃而咳;若心阴不足,心气耗伤,而致心之气阴不足,则化生肺气之“营阴”不足,必致卫阳无所依附,久则亦虚,肺气不足,则久咳不愈。

至于其它脏腑所致之咳,《素问◦咳论》认为是“五脏之久咳,乃移于六腑”。这种转移途径主要是通过脏腑表里相合,经脉相连而进行的。如“脾咳不已则胃受之,胃咳之状,咳而呕”;“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗尿”等等,像这些慢性咳嗽而伴有的“呕吐、遗尿”症就正是反映了咳病牵至不同脏腑的重要特征;我们应根据这些具有与脏腑相关的标志性的特征去分析久咳病因与病机,则就有可能作到“谨守病机,勿失其宜”。

2 对慢性咳嗽辨证施治的启迪 《素问◦咳论》中“五脏六腑皆能令人咳”的理论,提示医者,临床辨治咳嗽,特别是慢性咳嗽时,就一定不能单从肺脏一脏着眼,还应考虑其它脏腑的病变影响,否则病不易除。概言之,咳嗽辨证当分外感与内伤两端,而外感咳嗽属慢性者为少,治疗当以疏风散邪,宣肺止咳为主,方以杏苏散、止嗽散为主,当然还应根据兼夹风寒、风热、风燥之不同,灵活加减,在此不作赘述。内伤咳嗽,多由外感久治不愈或它脏病变互相影响及素体不足而致者为多。因此,以慢性咳嗽最为多见,治疗上,若以心阳不振,内有水饮,咳逆喘气为主者,宜以真武汤或苓桂术甘汤为主以温阳化饮,平冲降逆;若因肝失条达,郁而化火,木火刑金所致的干咳少痰,嗳气呃逆,少寐多梦者,宜以丹栀逍遥散加沙参、麦冬、玉竹、地骨皮等以疏肝制木,清金润肺为主;若为痰浊内壅,气滞内阻而致的胸胁胀满,痰多不利,气急上涌,呛咳频频,脉滑有力者,治宜三子养亲汤合二陈汤加葶苈子、杏仁等,以降气化痰,止咳平喘;若久咳不已,耗气伤津,燥咳无痰,口渴欲饮,咽喉干痛,舌红少苔,脉细数者,可用沙参麦冬汤,桑杏汤,清燥救肺汤等以滋阴润肺为主;若兼见气短,神疲乏力者,可加用生脉散为宜;若咳则遗尿,气短不足一息,腰膝酸软者,则应选用苏子降气汤、百合固金汤等以纳气归元,收敛肺肾耗散之真气,可冀以转归。若久咳不已,诸治无效时,亦应考虑“久病入络”之证,可于辨证之时酌加活血通络之品如赤芍、川芎、桃红、地龙、全虫、炙穿山甲等以收奇效。

总之,《素问◦咳论》的“五脏六腑皆能令人咳”给我们充分提示了中医的整体观及辨证观,即人体各脏腑之间是一个充满着五行生克制化的有机体。咳嗽虽然是肺脏疾病的反映,但因“肺朝百脉”,“肺主气”、“肺主治节”、“肺主布津”等等,而各脏腑之气皆通于肺,各脏腑之津液输布均与肺相关。因此,各脏腑之功能失调必涉及于肺而形成内伤之久咳难愈。临床上对咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要审证求因,不仅要着眼于肺咳,同时也决不能忽视它脏所致的咳嗽兼症。只有通过对咳嗽一症作出全面的综合的分析,才能有利于明确咳嗽的病因、病情,从而做到有的放矢,疗效卓著,这样也便是真正领悟到了“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的精神实质。

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