椎间盘镜微创手术治疗腰椎退行性病变

陈迎春，耿 飞，许进志

腰椎退行性病变是中老年人的一种常见病、多发病，它是由于椎间盘、椎体、椎小关节、脊柱韧带等退变、老化引起椎管、神经根管及椎间孔狭窄，导致患者出现腰腿痛。既往对此疾病的手术治疗多采用后路开放式手术充分减压、融合及内固定，创伤大、出血多、术后卧床时间长，且由于手术的破坏，使椎小关节稳定性减低[1]。笔者所在科于2003年引进郑州康顺医疗器械有限公司生产的KS-Ⅱ型后路椎间盘镜系统，开展小切口微创手术治疗腰椎退行性病变372例，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 手术治疗372例。男217例，女155例；年龄42~76岁，平均58.4岁；病程3个月至17年，平均23个月。所有入选患者条件：均经保守治疗8周以上且症状改善不明显，患者经腰椎CT或MRI检查提示有椎间盘髓核突出（脱出）、骨赘增生、黄韧带增生等因腰椎退行性变所致椎管、侧隐窝狭窄，而腰椎X线平片检查排除椎体破坏、滑脱等脊柱不稳因素。 病变部位 L4、5207例，L5S182例，L4、5、L5S147例，L3、4、L4、531例，L3、4、L4、5、L5S15例。 术前直腿抬高试验阳性277例，有患侧肢体感觉障碍106例，患侧肢体跛行71例，患侧明显肌力减弱42例（其中2例足下垂）。

1.2 方法 术前定位。手术取俯卧位，术区局麻。于病变椎间隙中央稍偏患侧做长2.0 cm纵切口，于患侧紧贴棘突切开腰背筋膜，手指探查病变部位上下椎板与棘突之间的间隙，置入扩张管推开椎旁肌依次扩张，置入工作通道，安全钻磨除部分椎板开窗，连接光源、摄像镜头等工作系统，调整视野与焦距使成像清晰。清除通道内软组织并扩大、修整骨窗，咬开黄韧带后显露硬脊膜，找到神经根后沿神经根走向完全咬除外侧黄韧带及增生骨赘，扩大侧隐窝使神经根松解达到减压目的[2]，探查椎间隙，有椎间盘突出时摘除突出之椎间盘髓核，髓核脱出时应先摘除髓核减压再扩大侧隐窝，以免术中过分牵拉神经根致神经根损伤。术毕时神经根及硬脊膜背侧面衬一块可吸收性明胶海绵，术后常规应用止血药物，应用甘露醇、地塞米松及抗菌药物3～5 d，嘱患者卧床3～10 d，于术后第2~3天开始在床上进行直腿抬高、屈伸肢体及腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效评价 显微内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效评价标准[3]，优：总分<4分；良：总分4～8分；可：总分9～12分；差：总分>12分。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[4]：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓角，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或加重，有关体征无改善。

2 结 果

手术时间30~210 min，平均85 min，平均每一部分约60 min。 术中出血15～100 ml，平均30 ml，曾行溶盘治疗、局部封闭治疗患者术中出血增加。术后住院7～12 d，平均8.5 d。所有患者随访6~24个月，平均12个月，按脊柱显微内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效评定标准：优良率 95.2%（354/372）。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准：优良率98.4%（366/372）。

3 讨 论

腰椎腿行性病变是中老年患者腰腿疼痛最常见的病因，由于病变常同时有椎体、椎间盘、韧带的病变，传统的外科治疗方法常以开放手术行全椎板切除或半椎板切除减压，疗效确切，但手术创伤较大，术后卧床时间较长，特别是多部分手术时，由于对椎板的破坏，术后脊柱稳定性减退，同时手术瘢痕粘连，术后复发也较常见。后路椎间盘技术最早应用于治疗腰椎间盘突出症[5]，随着技术的成熟，应用后路椎间盘镜技术，通过对神经根周围充分减压，能达到有效治疗腰椎退行性病变的目的。

采用椎间盘镜微创手术治疗腰椎退行性病变，笔者认为应注意以下要点：①宜选用局麻，术中对神经根刺激引起的疼痛可帮助将神经根与周围组织清晰区分开来，能增加手术安全性，本组372例，无手术致神经根损伤发生，另外麻药中加入少量肾上腺素可减少局部出血；②术中对椎板的切除要适当，安全钻开骨窗后应先咬开黄韧带，探查神经根的位置后再沿神经根方向扩大骨窗，这样可以减少对椎板的破坏，即对上下椎板的切除不必过多，而应向外侧扩大骨窗，但不应破坏关节突，以免影响脊柱稳定性；③术中减压应先切除增生的黄韧带，再沿神经根向切除增生的骨赘行神经根管减压，最后再根据病情需要摘除突出的椎间盘髓核，而对于髓核脱出患者，由于神经根受髓核挤压后紧张，为避免过度牵拉引起神经根的损伤，应先摘除髓核，再行神经根管减压；④术中应注意对硬脊膜及神经根的保护，咬开黄韧带后，对于硬脊膜外的脂肪组织应尽可能保留，同时术后应在硬脊膜及神经根背侧垫以可吸收性明胶海绵，这样既可减少出血，还可以减少术后瘢痕粘连所致对硬脊膜及神经根的牵拉，减少术后症状复发；⑤术中对神经根减压应充分，要求达到神经根完全松解，一般要沿神经根走向行神经根管减压使神经根游离1~1.5 cm，患者术中可明显感觉腰腿疼痛症状减轻；⑥术后应注意卧硬板床足够长时间，尽早于床上行直腿抬高及腰背肌功能锻炼等，部分患者术后3 d即可下床活动，但笔者认为不应活动时间过长，因为早期的腰椎负重可加重术区的水肿，导致手术部位神经根受压而引起明显的腿痛症状，但对远期手术效果无明显影响，本组患者术后卧床3～10 d，大部分卧床在7 d左右。

腰椎间盘镜微创手术治疗老年退行性病变虽疗效较好，但仍应严格掌握手术适应证，术前患者均应接受系统的保守治疗，因为大部分患者通过合理的保守治疗可以治愈。所有患者术前均应行腰椎MRI检查排除椎管内占位性病变，笔者曾数次遇到此类患者。另外，除采用手术外，还应配合其它治疗方法，如局部理疗、腰椎牵引等。对于某些患者，特别是50余岁的女性，常常因较长时间疼痛产生焦虑症状，因此，正确的心理疏导及适当应用镇静药物对改善疗效常有帮助。

[1]王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2001.577-586.

[2]李时军，裘泉渠.后路椎间盘镜手术治疗腰椎管狭窄症.中国微创外科杂志，2007，7(2)：155-156.

[3]张朝跃.椎间盘镜髓核摘除术.长沙:湖南科学技术出版社，2002.116-119.

[4]金大地.现代脊柱外科学.北京：人民军医出版社，2001.428-431.

[5]王万红.后路椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症.医药论坛杂志，2007，28(2):92-93.