有机磷中毒处理及反跳现象分析

中国人民解放军第二五四医院（300142）赵金艳

有机磷（organophosphoruspesticides）农药大多属剧毒类或高毒类，是目前应用最广泛的杀虫药。它是一种胆碱酯酶抑制剂，可以和胆碱酯酶结合，使其失去催化乙酰胆碱水解为胆碱和乙酰的能力，造成乙酰胆碱在体内的聚积，使胆碱能神经保持持续冲动，导致先兴奋而后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，一般都在口服有机磷毒物10min后发病，出现昏迷、脑水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹、恶心呕吐、瞳孔缩小如针尖、全身大汗淋漓、肌纤维震颤，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。阿托品是抢救急性重度有机磷中毒的首选特效药。急性有机磷农药中毒经积极合理的抢救治疗，在临床症状明显缓解后的恢复期，部分患者病情可突然急剧恶化，甚至引起死亡，出现有机磷中毒反跳现象。

1 有机磷中毒表现

1.1 吸入或经眼接触毒物 眼和呼吸道症状可首先出现，表现为瞳孔明显缩小、眼球疼痛、结膜充血、睫状肌痉挛、视物模糊、眼眉疼痛。随着药物的吸收，由于血压下降所致交感神经的兴奋作用，缩瞳作用可能并不明显，但可见泪腺、鼻腔腺体、唾液腺、支气管和胃肠道腺体分泌物增加。

1.2 呼吸系统症状 胸腔紧缩感及由于支气管平滑肌收缩、呼吸道腺体分泌增加所致的呼吸困难。

1.3 胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

1.4 皮肤吸收后中毒症状 与吸收部位最邻近区域出现出汗及肌束颤动。

2 处理与治疗

2.1及时清除毒物 ①彻底洗胃，口服有机磷农药后可在10分钟～2小时内出现症状，应及时、彻底、反复用清水或碳酸氢钠溶液（水温接近体温）洗胃，洗胃体位：以左侧卧位为主，为保证洗胃效果，在洗胃过程中注意变换患者体位，并轻轻按摩胃区，以清除胃皱襞中的毒物，洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1:5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用[1]。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，其目的一是持续胃肠减压而减少毒物再吸收，二是因解剖和功能性因素，胃部痉挛黏膜皱襞间、胃窦部等处残存的少量农药和农药的肝肠循环成为有机磷中毒患者再吸收的重要来源，因此每4小时应再洗胃一次，直到开始洗出液无色、无味、透明为止。⑤洗胃结束后脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。

2.2 药物的应用

2.2.1 胆碱酯酶复活剂的应用 胆碱酯酶复活剂既可加速胆碱酯酶脱磷酸化，又可直接与血中有机磷结合成无毒物质排出体外，对解除烟碱样症状作用较明显。目前首选氯磷定。在使用氯磷定时应注意：遵循早期、足量的用药原则，在chE老化前达到疗效，中毒后2h内被认为是抢救的黄金时间，特别是中毒后30min内应用足量复活剂，使其血中达到有效的治疗浓度，酶才易复活；首剂药量要足，前3天平均氯磷定用量在8～10g；坚持持续用药：有机磷在体内作用时间长，特别是经口中毒者，毒物在储存库（胃肠道及脂肪）存留时间长且有再释放，而抗毒药在体内的半衰期较短，所以重复用药是必须的；疗程要够，一般应用要持续至胆碱酯酶活力正常范围后，继续小剂量应用3d；如用药过程中，患者病情好转后重新出现头晕、头痛、恶心、肌肉震颤，应考虑复活剂中毒，宜及时停药，并注射大量维生素C和对症处理。

2.2.2 抗胆碱药的应用 在抢救有机磷中毒患者过程中使用阿托品的原则是：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。随着阿托品用量的累积增加，会逐渐出现“阿托品化”的临床特征[2]。

3 有机磷农药中毒反跳的分析[3]

3.1 反跳发生的规律 经皮肤吸收中毒的患者较少发生反跳。有机磷农药毒性越强，发生反跳的可能性越小；反之，则发生反跳的可能性越大。低毒性的乐果中毒者，最易发生反跳，且发生时间晚，多在中毒后的2～7天；而剧毒性的有机磷中毒者，若出现反跳现象，则较早发生。

3.2 反跳的先兆 三点先兆表现，即胸闷、食欲不振及唾液增多。随后将出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等中毒症状。

3.3 反跳的原因 ①残毒吸收再中毒；②有机磷在肝内氧化，有学者提出有机磷在肝内氧化成分比原毒性增高300～6000倍，随胆汁排出而储存在胆囊内，当进食或看见别人进食时，由于神经反射和食物直接刺激，Oddis括约肌松弛，胆囊收缩，含有剧毒的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血而发生反跳；③阿托品及复活剂停用过早或减量过快；④葡萄糖液输入不当，由于合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧，故输入葡萄糖后，体内乙酰胆碱合成可能增多，可引起病情反跳。

4 综合治疗与护理

有机磷中毒常引起许多脏器损害，在积极洗胃给予抗毒剂治疗同时，应强化综合治疗与护理[4]。早期应用激素以协助患者渡过中毒应急期，防治中毒性肺水肿、脑水肿、提高心肌对缺血缺氧的耐受性，预防和治疗中毒性心肌炎，防止心跳骤停。纳洛酮可作为有机磷中毒的辅助治疗药物之一，有机磷中毒患者常伴有体内阿片肽释放增多，从而加重呼吸循环抑制。使用纳洛酮可解除其抑制作用，缩短清醒时间以及症状消除时间。保肝治疗可用葡萄糖醛酸内酯，另外神经营养药物维生素B1、B12等也应及早应用。保持患者呼吸道通畅，及时清除呕吐物及分泌物，使患者处于安全体位，将头偏向一侧，防止发生窒息，解开衣领吸入氧气，严密观察血压、呼吸、心率、瞳孔等变化。