刘华为教授应用温病学理论谈甲流 H1N1的辨治

马战平 屈小元 陕西省中医医院(西安 710003)

刘华为教授毕业于陕西中医学院,是我省著名的中医内科学家,笔者有幸师从刘华为教授,并对老师应用温病学理论对甲型 H1N1流感的辩治进行了总结。

2009年 3月下旬以来,甲型 H1N1流感在全球蔓延,由于其已造成了大面积的流行,且死亡病例呈上升趋势,因此,该病证引起了全球的广泛关注。由于H1N1流感是一种新的呼吸道病毒性疾病,临床特点属于中医学温病的范畴,因此,刘华为教授从温病学的角度对其病因病机及论治等方面进行了综合的阐述以启迪临床治疗。

对病因病机、发病的基本认识 刘华为教授认为2009年 3月下旬始出现的甲型 H1N1流感在现代医学上虽属于甲型流感的一个亚型,但由于在其构成上混入了“人、禽、猪”三者的基因片段,因此,可视它为一种新的流感病毒[1],这是现代医学对其病因的基本认识。而中医学认为流感的发生是“非其时而有其气”,“冬伤于寒春必病温”“冬不藏精,春必病温”,这就从两方面强调了发病的问题,一是“非其时而有其气”的温热毒邪侵袭是致病的外因,二是强调了“耗伤气血津液,内不藏精”导致的“正虚”是发病的内因,病邪的传入途径则是“温邪上受”从“口鼻而入”,中医的认识与现代医学所讲的该病是以呼吸道为主要的病位和传播途径是完全一致的,而对于温邪的“首先犯肺”的认识也是高度一致的,最主要就体现在甲型 H1N1流感的首发症状是以发热恶寒、咳嗽、全身关节酸痛、流涕、咽痛等属中医肺卫表证证侯者居多。但也有一部分属中医卫气同病证侯。这是由于现代社会生活节奏加快,竞争激烈,使一部分人肝失调达,肝郁化火内热较盛,感受温邪,表里同病,或由于人们生活习惯、饮食结构的改变,贪食膏粱厚味者日渐增多,则易于形成内蕴湿热,出现卫气同病的证候,还有一部分人过劳过逸感受湿邪而成正虚邪实的虚实兼夹之证[2]。总体来说,按照温病学卫气营血的病机辨证分析,则甲型 H1N1流感属肺卫表证、卫气同病以气分证为主者多见,但兼湿者亦有之,一部分病人还由于温热邪毒的交夹,入营血者亦有增多的趋势,尤其是在青壮年之中“逆传心包”者亦不罕见,显现出了温病的证侯特征。再从三焦辩证来看,则以上、中焦为主,属肺胃者占十之八九,属下焦肝肾者临床不多见;再从该病病邪性质来看,由于其具有明显的流行性和传染性。正如吴又可的“无问老少强弱,触之者即病”的“疠气”特点[3],因此,根据今年H1N1病毒的致病特点来看,该病邪亦应属“温热疫毒”之邪,但部分亦有兼夹湿浊、湿秽、湿热、湿毒的征象。

对甲型 H1N1流感的证候、辨证治疗的认识 刘华为教授认为目前甲型 H1N1流感总体上属于疫毒之邪,临床上表现出了以肺卫表证、卫气同病、肺热壅盛、气营同病、热陷心包等证候表现为主且具有传变迅速的特点。治疗上以“调畅气机、引邪外出”为治疗总则,应给以“透渗”为主合以“清泄”的治疗方法。“透”不等于单纯解表,宜“辛散透达”宗“治上焦如羽,非轻莫举”之要领,选药以轻清上浮为主。无论在卫气营血各个阶段,都须贯彻“透邪外达”的原则,务在展布、条畅气机,使邪得以透发。而清泄也是给邪以出路,无论从肌表而出还是从二便而泄都是“调畅气机、引邪外出”,但关键必须是恰到好处,尤其是要以处处顾护肺、胃之阴津为要义,清泄而勿耗津液是其节度。因为热病耗津亦会使气随津脱,而成难顽之变[4]。如温病大家吴鞠通就对辛凉解表与汗法的关系作了精彩的描述,他在其《温病条辨》中指出:“温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用。妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也”。在此,他指出了解表透邪不能只着眼于发汗,特别是温病更是忌用发汗之法,但对表证来说,如邪能外出,往往又可以自然汗出而病解,此时我们应理解的是汗出不是病解之因,而是病解邪出透达之果。但温热之病亦不可一见身热高张,就用一派寒凉之药,因过用寒凉亦会致“凉遏冰伏”,阻遏气机,反致邪不外透,损伤脾胃,病不易除。此时,亦应在辛凉为主的同时略加辛温之品,以助疏散透邪,只要运用合理,同样可以达到“轻可去实”的效果[5]。

对于温热疫毒兼湿者所致的高热不退之证,他强调亦应注意湿之与热孰多孰少,应循叶天士“在阳旺之躯,胃热恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少;然其化热则一”的观点加以鉴别。治疗上“或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”。总之,宜在清利湿热的同时,充分注意应用“近俗之杏、蔻、橘、桔等轻苦微辛,具流动之品”,否则则易致“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”。在此,叶天士主张“分解湿热”,从而使气机得通,三焦气化得司则湿热之邪“一清可除”[6]。这是我们应遵循的原则。

刘华为教授认为随着甲流 H1N1病例的不断增多,其危重证患者亦明显增加,且危重证患者有着明显的病毒“嗜心性”特点,符合温病的“逆传心包”病机,属“包络受病也”。主要表现为:热势壮盛,咳喘气短,胸闷气憋,烦躁不安,神昏谵语,甚或肢体抽搐,舌红绛苔黄,脉细数。治疗上宜清气凉营,泄热开窍,可选用“清瘟败毒饮”合“清营汤”加味,此即叶天士所谓的“再论其热传营,舌色必绛,绛,深红色也。初传绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”。总之,温热之病,耗伤阴液是其重要的疾病特征。因此,无论在疾病的哪一个阶段,加强滋阴生津的治疗,尤显重要。正如叶天士所谓的“胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类,或其人肾水素亏……宜甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地”。

刘华为教授认为中医学对类如甲型 H1N1流感一样的疾病在治疗时其着眼点并不在于病原体本身,而在于的是病原体作用于机体后所产生的反应、表现出来的各种“证象”,如:舌象、面象、脉象、症状、体征等等并根据这些“证象”来审证求因的。这几乎是中医学对所有的已发现的还是未发现的致病因素的一致看法。这就是每当在人们为出现新的呼吸道病毒性疾病而感到难以应付时,中医学总能以其自身所具有的独特的理论体系,对这些疾病的治疗作出合理的分析与辨治,而且显得有章可循的主要原因。如无论是针对“艾滋病”、还是 2003年时的 SARS还是 2009年出现的“H1N1流感病毒”[7]等等,其在临床上的表现总是能应用中医学上的或八纲辨证或六经辨证,或脏腑辨证或三焦辨证。尤其是能有针对性地应用温病学的理论如卫气营血辨证,三焦辨证理论体系对其从病因病机,论治方法上加以完全阐明,并显得井井有条,而且验之临床亦切实可行。

刘华为教授认为在中医药治疗呼吸道病毒性疾病的过程中,我们不应只着眼于寻找特效方药。虽然,我们也期望能在中药中找到针对某种病毒的特效药,但若只重视于此,很可能会是行不通的。因为这样的研究方法,不符合中医学的根本特点,不符合中医学对疾病规律的认识方法[8]。因此,也不可能最终总结出一套成体系的防治类似于甲流这样的疾病的方法。而对于这些病证,尤其是像甲型 H1N1流感这样的温热类病证,中医学特别是温病学里有很多相应的治法;如邪犯肺卫时“汗之可也”,主以清宣肺热;对肺气郁闭较重者,则应宣肺、泻肺,甚则通里攻下以使肺之肃降有常;对肺胃阴伤者,以甘寒养阴,兼清余热为主。当然如在病变过程中,兼夹了湿、浊、痰瘀、水饮等有形之邪时,可配合应用化湿导滞,豁痰、化瘀、攻逐水饮等法,以使邪去正安[9]。中医学运用这些治法的最大优势是:不必等到明确病原体后才能用药,即使以后再出现一些人类还尚不认识的新的呼吸道病毒性疾病,中医学仍可在辨证论治的理论指导下,尤其是在近代以来的温病学的理论指导下,根据这些疾病的临床表现,提出一整套相应的治法[10]。如在今年的甲型 H1N1流感肆虐之时,我们就根据其致病的通性,研制成功了“清解防感颗粒”,并已获陕西省药监局批准而批量生产,从而为人们预防甲型 H1N1流感提供了有效的药品支持,这亦是我们在温病学理论指导下取得的重大的具体的成绩之一。当然,在温病学理论的指导下,我们还应力争从优化方药,改善用药方法,创制新剂型等多方面加以努力,以使我们中医药的优势能有更大的施展空间。

[1] 杨 进.中医治感冒流感思路探讨[J].中医药防治感染病之研究◦九,2009,(9):15～ 16.

[2] http:/www.naturalherb.cn.中医药治疗甲型 H1N1流感的优势.

[3] 冯全生.试论中医感染病学的建立 [J].新中医,2005,37(1):3～ 5.

[4] 马健.温病学 [M].上海:上海科技出版社 ,2008:8.

[5] 彭胜权.中医药治疗病毒性感染性疾病的优势和特色 [J].广州中医药大学学报 ,2004,21(5):336.

[6] 王仰宗.热病理论在新发传染病中的应用[J].中华实用中西医杂志,2007,3(20):202～ 205.

[7] 中华人民共和国卫生部,中华人民共和国国家中医药管理局.甲型 H1N1流感诊疗方案(2009版修订版 ).

[8] 张之文.温病学面临的挑战及其对策 [J].成都中医药大学学报,2001,24(3):1～ 3.

[9] 王玉光.6例甲型 H1N1流感确诊病例中西医证治报告 [J].北京中医药,2009,28(6):403～ 405.

[10] 岳滢滢.温病专家甲型 H1N1流感防治访谈录[J].北京中医药,2009,28(6):400～ 403.