试述神志病从脾胃论治

崔 晓 赵仓焕 暨南大学附属第一医院针灸科(广州 510630)

现代社会飞速发展,人们的生活节奏不断加快,面对的竞争压力日渐增大,人际关系也日趋淡漠和复杂化,这一切使得人们的精神和心理承受了前所未有的压力。如果自己不能很好的调节心态很容易转变成各种病理状态,神经衰弱、紧张焦虑、烦躁易怒、狂躁不安等症状越来越多的出现在我们身边,可以说神志病成为了现代高发的疾病之一。中医传统理论认为心主神明,肝主调畅情志,肾在志为恐,故多认为神志病与心、肝、肾三脏密切相关。但是笔者认为根据“治病必求其本”的原则,神志病的发病根源在于脾胃,神志病应从脾胃论治,故此浅述。

从脾胃论治神志病的理论依据 从脾胃的生理基础看 脾主生血和统血 古人通过大量的临床观察而认识到,血是人体神志活动的物质基础。无论何种原因形成的血虚或血的运行失常,均可不同程度的引起神志方面的症状。如心血虚、肝血虚,常有惊悸、失眠、多梦等神志不安的表现,失血甚者还可出现烦躁、恍惚、癫狂、昏迷等神志失常的改变。可见血液与神志活动有着密切关系。所以说,“血者,神气也”(《灵枢◦营卫生会》)。而脾为后天之本,气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。只有脾的运化功能健旺,水谷精微才能源源不断的化生,由脾上输于心肺,经心肺的气化作用生成血液。故《景岳全书◦血证》曰:“血…… ,源源而来,生化于脾”。而后,脾又通过脾气的固摄作用统摄血液,控制其在脉内运行而防止其逸出脉外。只有脾的功能正常,人体的血液供给才能充足,血液才能循行其道,神志活动才正常。

胃气乃一身之气 气同样为神的物质基础。人之形神皆根源于气。《难经◦十五难》曰:“胃者水谷之海也,主禀四时,故皆以胃气为本。是谓四时之变病,生死之要会也”。后世医家,尤其是以元代医家李东垣为代表的补土派,深受《内经》重视脾胃思想的影响,将谷气升格为一身之气。其在《脾胃论◦脾胃虚则九窍不通论》云:“胃气者 ,谷气也 ,营气也 ,运气也 ,生气也 ,清气也,卫气也,阳气也。”一身之气发挥抗御病邪和驱除病邪以使之康复的功能时,则称为“正气”。正所谓“胃气者,正气也”(《景岳全书◦脉神章中◦ 胃气解》)。又曰,“神者,正气也”(《灵枢◦ 小针解》)。 《脾胃论◦ 脾胃虚实传变论》说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,此诸病之所以由生也。”所以说,形气旺才能神气足,故曰,“气者,精神之根蒂也”,“气乃神之祖”(《脾胃论◦卷下》)。

脾胃为后天之本,其影响五神脏而主神志 《内经》认为人的精神、意识、思维、情志活动的调节由在心统率下的五脏所主。五脏主藏精气,五脏的功能活动便是以其所藏精气为物质基础,而此精气的来源便是脾胃所化生的气血,这也就是脾胃对五神脏的长养作用。人以水谷为本,而“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”(《类经◦藏象类》)所以说脾胃为“后天之本”,“气血生化之源”。诚如张介宾《景岳全书》言:“脾胃属土,为水谷之海。凡五脏生成唯此是赖者,在赖其发生之气运而上行。故由胃达脾,由脾达肺而生长万物,滋灌一身”。《素问◦经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四脏”。若脾胃功能失调后,会波及其它四脏,发生疾病。惊悸的形成多由心血不足、肝胆气虚肾气不足等引起,《灵枢◦经脉篇》云:“肾足少阴之脉……气不足则善恐。”《济生方◦怔忡论》云:“怔忡者,此心血不足也。”均可知是因失却了脾胃的长养作用。李东垣说:“脾胃内伤,百病由生”,就是对脾胃致病广泛性的总结概括。

气机转输是脾胃主神志的关键 在五脏之中,脾胃为“上下四旁之枢纽”(《冯氏锦囊秘录》),脾胃的升降出入是人体气机运动的枢纽。情志病的病机首先是影响脏腑气机,引起气机逆乱,如《三因极一病证方论◦七气叙论》说:“喜伤心,其气散;怒伤肝,其气出;忧伤肺,其气聚;思伤脾,其气结;悲伤心胞,其气急;恐伤肾,其气怯;惊伤胆,其气乱。虽七诊自殊,无逾于气。”故历代医家论治情志病不外乎疏肝理气、养心安神、培元固肾。但是我们应该注意到,所有的过程都离不开脾胃对于气机升降的枢纽作用。脾气主升清,营养五脏,调节神志;胃主降浊,维护五脏,神志安宁。一升一降,使气机条达舒畅,升降出入运动处于相对平衡状态,以达到脏腑功能调和。吴达《医学求是》云:“脏腑之气机,五行之升降,升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也。故中气旺则脾升胃降,四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆,四象失其运行矣”。“脾阳升则肝肾之气上行以济心肺,胃阴降则心肺之气下达以和肝肾”。如心肾不交之惊悸、失眠,其中一个重要的原因是脾胃升降紊乱,故《证治汇补》曰:“五脏之精,悉运与脾,脾旺则心肾相交,凡土虚脾病而心肾不交,阴阳不归,可见惊悸,不得卧,卧不得宁”。此外,痰火扰心的证型在惊悸中也十分常见,究其根源也是因为脾胃气机调节水液代谢失于正常所致,故有“脾胃为生痰之源”之说。若饮邪停蓄上迫心神既可引起惊悸、怔忡等证。所以在临床治疗上必须注重脾胃的气机调理作用。

从脾胃论治神志病的临床例证 我国古代历代医家已经意识到脾胃与神志疾病的关系,主治脾胃实际已成为治疗神志异常的重要手段。据统计[2],《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》中以神志异常为主的病案共 176个,其中在治法上属于调理脾胃或涉及脾胃的共有 83例,如《名医类案◦癫狂心疾》、《续名医类案◦癫狂》中 18例、《名医类案◦哭笑不常》、《续名医类案◦ 哭笑》中 9例,《名医类案◦ 怔忡》、《续名医类案◦惊悸》中 16例,《柳选四家医案◦神志门》中 11例;四部著作中 176例病案除去未用药的 39例外,余 137例属治脾胃的 70例,约占一半,加上涉及调脾胃的 13例,约占 60%,说明主治脾胃实际是历代医家治疗神志异常的重要手段。

现代医家在临床上也不乏从脾胃论治神志病的验案。如田氏[3]从胃论治神昏、神经衰弱、癫狂等取得了很好的疗效。王氏[4]用归脾汤治疗焦虑症 38例,通过补脾胃与调畅脾胃气机密切联系起来,或补脾胃而为恢复升降,或调升降而为补脾胃,为病人解除了痛苦。张氏[5]用温胆汤加味治疗焦虑症 35例、孟氏[6]用清心涤痰汤治疗痰火内扰型广泛性焦虑症 40例均取得了满意效果。从方剂组成来看,温胆汤由半夏、枳实、陈皮、茯苓、竹茹、甘草组成。从归经上看,半夏、枳实入脾胃,竹茹入肺胃胆,陈皮入脾肺,茯苓入心脾胃肺肾,甘草入十二经,六药以入脾胃经的频率最高,可见祛痰凝是通过调畅脾胃气机来实现的,而其痰热证也正是由于脾胃异常所产生的。考《千金方》,其立方之意虽为治胆虚痰热上扰之虚烦,但历代医家均用之于脾胃痰热疾患,其道理正如《医方集解》所说,“此虽足少阳阳明之药也”,“非特温胆,亦以和胃也”,这里明确指出温胆汤有调理脾胃之功。至于温胆汤之变方如导痰汤、涤痰汤等,同样是通过调理脾胃气机来祛痰的。赵氏、李氏[7]从脾胃着手,在阳虚热痞、气阴两亏、痰热内扰、宿食停滞等证型的失眠治疗上取得了良效。张氏[8]在抑郁症的治疗中重视调理脾胃气机,通过升清降浊、祛痰行郁、通府驱邪、健运脾胃,达到安神定志、醒脑宁神、补虚养神之目的。

从脾胃论治神志病的现代研究依据 20世纪,脑肠肽的发现成为了医学生物界让人们为之一振的亮点。1931年 Pomder物质在脑和肠同时发现,彻底颠覆了神经肽物质只在脑中存在、胃肠道没有神经肽物质的观念。P物质在肠神经丛和粘膜下神经丛中含量很高,其对胃肠道平滑肌有很强的刺激作用。由此便提出了一个新的概念—脑肠肽(Brain-gut peptide),即指一类既存在于胃肠道也存在于脑组织的活性物质,因为他们的化学结构均属聚多肽(polypeptide),故将这类具双重分布的肽类称为脑肠肽[9]。随后研究者发现,许多胃肠激素存在于脑组织中,一些脑组织的肽也在胃肠中发现。 1975年 Vanderhaegen等在多脊椎动物脑内发现胃泌素、胆囊收缩素,在脑中尤其是在下丘脑、正中隆起、垂体柄乃至垂体发现了高含量的胃肠激素。之后研究者又发现了脑啡肽(ENK)神经元、血管活性肠肽(VIP)神经元、生长抑素(SOM)神经元等。在肠肌丛和环形肌中有丰富的 ENK神经,ENK神经元便存在于胃肠道壁内神经元中,有大量脑啡肽免疫反应物。SOM神经元的反应物经放射免疫测定分布于鱼类、两栖类、哺乳类和人类的整个胃肠道[10]。VIP神经元分布在胃肠道的所有各层,在平滑肌中,特别是在具有括约肌功能的区域 VIP神经元特别多,其可以通过影响 PRL的释放间接影响睡眠,也可能直接影响神经元的活动,参与睡眠调节[11]。Pearsa研究指出,脑内的肽类神经元和胃肠道的的神经肽类分泌细胞是共同起源于神经外胚层[12]。Dockray[13]指出:从比较生物学的研究表明,早在无脊椎动物及原始的脊椎动物体内就有脑和胃肠道双重分布肽类的现象,说明这是生物进化过程中保留下的重要特征之一。随后的研究者便提出了人除了颅脑之外还有第二个大脑—肠脑[14],指的是肠神经系统(enteric nervous system ENS),根据肠脑的进化与发育过程,不难肯定,肠脑与颅脑之间有着恒久的直接的相互关系。颅脑主要通过迷走神经与肠脑联系。来自胃肠感受器的信息不仅传至肠脑,还经肠脑传至颅脑。肠脑与颅脑是个整合网络,肠脑是通向胃肠效应器的输出信息的最后通路。王氏[15]运用结绳原理更是找到了脾胃与大脑更加精确地对应关系:“……大脑皮质=肠壁(正向心腔模式衍化)、传入神经=静脉、传出神经=动脉、脑垂体=肝胆胰、下丘脑=十二指肠、丘脑=胃、松果=脾、双侧脑室=双套肠腔、后角=阑尾腔、第三脑室=胃十二指肠腔……”。另外,现代对于脾虚导致机体免疫力下降的研究成果也颇多。如章氏[16]发现脾虚患者 RBC-C3bRR、RBCICR明显降低,提示红细胞介导的消除循环免疫复合物及免疫粘附功能下降,从而导致脾虚时免疫功能低下。侯氏[17]研究表明,大黄致脾虚小白鼠植物神经处于功能紊乱状态等。所有这些结论都为我们进一步从脾胃论治神志病提供了很好的思路和研究前景。

结 语 综上,脾胃既为滋养元气之源,又为精气升降之枢纽。根据中医学对于神志病病因病机特点的认识,以及现代科学对于脾胃与神志关系的研究,结合现代人们高压力、快节奏生活状态的分析可知,多数现代人的亚健康状态是由于以脾胃为中心的健康体系被打破而导致的,而脾胃功能的失调与神志病密切相关。治病必求于本,论治神志病从脾胃着手是临床重要的治则。

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