胃痞证治亚型案例分析与刍议*

蒋 健 上海中医药大学附属曙光医院(上海 200021)

“胃痞”或“痞满”一般分为邪热内结、饮食停滞、湿浊内蕴、肝气犯胃、脾胃虚弱五种证型论治。证之临床,较之单纯的邪热内结型,似乎寒热错杂型更为多见;至于饮食停滞、湿浊内蕴、脾胃虚弱等证型存在更为丰富的“亚型”。兹结合临床实际具体案例,提出“亚型”的概念及其运用。

1 案例介绍 1.1 寒热错杂 半夏泻心汤证殷某某,男,54岁,职员,2005年 8月 19日就诊。主诉:胃脘痞闷月余,中脘有堵阻感,食冷物则易泛酸至咽,大便溏,舌红,苔黄,脉细弦。胃镜检查示慢性胃炎,十二指肠球部炎。证属寒热错杂;治宜温清并用,辛开苦降;半夏泻心汤加味:半夏、青皮、陈皮各 12g,黄芩、降香各 10g,蒲公英、茯苓各 30g,党参 15g,川黄连、干姜、甘草各 6g,丹参 20g,煅瓦楞 40g,10剂,服用 14d。2诊(8月 26日):各种症状均有明显改善,上方再加枳壳、郁金、莪术各 12g,木蝴蝶 5g,7剂。 3诊(9月 2日):胃脘痞闷堵阻感几除,无泛酸,大便基本正常化,再予 7剂巩固疗效。

按:冷食易泛酸、大便溏为中阳不足,舌红、苔黄为有内热。寒热相兼的辨识仅在细微之处而已。寒热错杂,中焦气机升降不利,致使中脘痞闷堵阻。以半夏泻心汤辛开苦降,散结消痞,二诊进一步增加了理气除胀的作用,效果凸显。在临床上,“寒热错杂证”远较教科书所载“邪热内结证”为多见,半夏泻心汤类为治此类“心下痞”的有效方剂。

1.2 饮食停滞 1.2.1 保和丸证:戴某某,女,64岁,退休,初诊日期:2008年 8月 15日就诊。食后胃脘饱胀,饮食无味,乏力,头晕,舌暗红,苔浮腻,脉细弦。食积不化;消食健胃;保和丸加减:神曲、焦山楂、茯苓、白术、半夏、莱菔子各 12g,陈皮 9g,川石斛、太子参各 15g,7剂。二诊(8月 29日 ):食后胃脘饱胀除,知饥,纳稍开,仍乏力、头晕,原方加黄精 30g,14剂以资巩固。

1.2.2 枳实消痞丸证:周某某,女,71岁,退休,2006年 2月 7日就诊。主诉:食后胃脘作胀已有 3年余,伴嗳气,泛酸,食酸味或甜味食物则泛酸尤甚,纳欠佳,矢气多,大便干结,隔日 1行,舌淡红中有裂纹,苔薄,脉细弦数。未行胃镜检查。有高血压病、冠心病史。饮食停滞;健脾消食,行气消痞;枳实消痞丸化裁:党参、麦芽、莱菔子各 15g,茯苓、青皮、陈皮、半夏、神曲、枳壳、厚朴、大腹皮各 12g,黄连 3g,柴胡、佛手各 10g,煅瓦楞 30g,7剂。二诊(2月 14日):诸症改善,原方再予 10剂 ,嘱服 14日 (2剂服 3日 )。三诊(2月 28日 ):胃脘胀除,嗳气、泛酸止,纳增,惟仍隔日大便,矢气多,上方加苏梗、路路通各 12g,火麻仁 15g,7剂。四诊(3月 7日),诸症均瘥。

1.2.3 木香槟榔丸证:何某某,男性,58岁,职工,2008年 2月 5日就诊。主诉:中脘痞胀,便秘,2～3d解1次,失眠,舌淡红,苔黄腻,脉细弦。有慢性浅表性胃炎。在外院已服中药 200多帖,未见好转。肠道积滞;导滞通腑;木香槟榔丸化裁:木香、槟榔各 15g,莪术、牵牛子、莱菔子、香附、枳壳、麦芽各 12g,木蝴蝶 5g,佛手、甘松各 10g,7剂。 2诊(2月 12日 ):胃胀减半,大便日通,无失眠,上方再予 7剂。3诊(2月 19日):胃脘痞胀几止,大便日通,夜寐安,胃纳转佳。患者因 7剂见效、14剂胃痞几除,且大便通而夜寐安,喜出望外。

按:饮食停滞是胃痞最为普通而多见的证型。胃痞部位虽在心下胃脘,但与大肠有密切关系。盖胃与大肠相连,食积不化于胃,容易导致积滞于肠;反之,肠道积滞不去,容易加重胃脘食积不下,两者互为因果。故在治疗上常需联合运用和胃消食与导滞通肠之品。尤其需要注意的是,肠腑积滞去,胃气得以下,则痞满自除。因此在治疗饮食停滞之痞满时,应该把握三种状态:①病位主要在胃,如案例 1.2.1胃脘堵塞食后为甚,用保和丸消食和胃为主;②病位在胃与肠,如案例 1.2.2脘胀嗳气泛酸,隔日大便,用枳实消痞丸兼顾消食和胃与导滞通腑;③病位偏重在肠,如案例 1.2.3顽固性胃脘痞胀,便秘,用木香槟榔丸导滞通腑为主。案例 1.2.2年事已高,饱胀纳少为虚,脘痞大便秘结为实,虚实相兼,故宜以《兰室秘藏》之枳实消痞丸(又名失笑丸)健脾消痞,攻补兼施。案例 1.3.3之所以在他院久治无效,只是因为未用导滞通腑之品而已。这些案例均说明将“饮食停滞”再细分“亚型”论治的必要性。

1.3 湿浊内蕴 1.3.1 平胃散证:张某某,男,43岁,职员,2006年 7月 18日就诊。主诉:反复胃脘痞胀4～5年 ,顷诊胃脘痞胀 ,食后尤甚 ,伴有嗳气 ,纳呆 ,晨起恶心,舌淡红,苔薄黄腻,脉细弦。未行胃镜检查。湿浊内蕴;燥湿健脾,行气消食;平胃散合二陈汤加减:苍术、白术、青皮、陈皮、姜半夏、莪术、神曲、藿香、佩兰、枳壳各 12g,厚朴、竹茹、佛手各 10g,木蝴蝶 6g,麦芽15g,7剂。 2诊(8月 18日):服药 7剂后,诸症均痊。但自行停药后,上述诸症又有所出现,但程度明显较治前为轻,今再予原方 7剂。

1.3.2 苓桂术甘汤证:胡某某,女,40岁,主妇,2005年 10月 18日就诊。主诉:胃脘有痞胀、痞堵感经月。 1月前因胃胀痛,行胃镜检查,示有慢性浅表性胃炎,螺门幽旋杆菌阳性;在他院以奥克、阿莫西林治疗后,胃胀痛反加重,自行停用西药。经中药治疗后胃痛已消失,但每于饭后半小时但觉胃脘胀满痞堵,受震后,可闻胃中有“咕咕”水声,舌偏暗,苔薄黄腻,脉细弦。胃中积饮;当以温药和之;苓桂术甘汤和泽泻汤加味:茯苓、甘草各 15g,白芍 20g,白术、泽泻、苏梗、青皮、陈皮各 12g,肉桂、枳壳各 10g,7剂。 2诊(10月 25日):胃脘痞堵感十去其九,胃鸣亦大减,再予原方 7剂而愈。

1.3.3 黄连温胆汤证:藩某某,女,47岁,主妇,2006年 4月 25日就诊。主诉:中脘痞闷伴恶心已有10d左右,中脘痞闷以食后为甚,舌偏红,苔薄黄腻,脉细弦。湿热蕴胃;化湿清热,和胃消痞;黄连温胆汤加味:黄连 3g,姜竹茹 6g,姜半夏、青皮、陈皮、茯苓、枳壳、枳实、厚朴、莪术、苏梗各 12g,佛手 10g,木蝴蝶 5g,全栝楼 15g,14剂。2诊(5月 12日):药后诸症均除。但停药数日后,上述诸症又有所现,予原方 7剂。 3诊(5/19):服药后,仅偶尔中脘有轻度痞闷,苔腻化薄,原方加降香 10g,再予 7剂以资巩固。

1.3.4 龙胆泻肝汤证:黄某某,女,54岁,主妇,2006年 10月 31日就诊。主诉:多食则胃胀,夜间口苦,口干,乏力,舌淡红,苔薄,脉细弦。有脂肪肝;血脂轻度偏高。肝经湿热,胃积不化;龙胆泻肝汤合消食健胃:山栀、黄芩、莪术、神曲各 12g,柴胡、枳壳各 10g,泽泻、车前子、麦芽、茵陈各 15g,黄芪、黄精、茯苓各 30g,7剂。2诊(11月 7日):胃胀不再,口苦亦减,唯口干,原方加生地 15g,当归 12g,生山楂 30g,7剂。 3诊 (11月 14日):口亦不干 ,诸症均失。

按:“湿浊内蕴”型细分可呈多种样态:案例 1.3.1属单纯湿浊蕴于中焦,影响脾胃气机升降,清阳不升,浊阴难降,则生痞胀,用平胃散和 /或二陈汤是为正治。案例 1.3.2属湿聚不去,泛滥成饮,积于胃中而生痞胀。按《金匮要略》“心下有痰饮......苓桂术甘汤主之”,“心下有支饮......泽泻汤”治疗,温阳蠲饮,健脾利水,佐以调畅气机,痞满随饮去而减。案例 1.3.3症见脘痞觉闷,恶心,舌红苔黄腻,是湿蕴日久而酿生痰热,以黄连温胆汤清热化痰湿;加全栝楼又构成小陷胸汤,加强化痰散结宽胸之力,栝楼兼有润肠通便作用,亦有助于胃痞的治疗;余药疏肝理气和胃,助化痰湿以消痞满。案例 1.3.4口苦属肝胆有热,饱胀属于肝胃不和。龙胆泻肝汤配茵陈清泄肝胆湿热;加用莪术、枳壳行气消痞,黄芪、黄精、茯苓健脾补气,神曲、麦芽消食和胃,诸药合用而症消。于此可见,就“湿浊内蕴”型而言,尚有种种不同的具体情况,治疗时需分别对待。

1.4 肝气犯胃柴胡疏肝散、越鞠丸汤证 顾某某,女,55岁,主妇,2006年 11月 7日就诊。主诉:胃脘胀满已有半年余,食后尤甚,偶尔伴有胃脘隐痛,右侧胁胀,睡觉时口角流涎,晨起刷牙时恶心,情绪抑郁,心烦,头重,目眩,纳寐欠佳,小便频急,乏力,舌暗红,舌下络脉瘀曲显露,苔薄黄,脉细弦。未行胃镜检查。有抑郁症和子宫肌瘤手术史。肝气犯胃;疏肝解郁,理气和胃;柴胡疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤:柴胡、苍术各9g,香附、川芎、麦芽各 15g,枳壳、白芍、茯苓、山栀、神曲、炙甘草各 12g,淮小麦 30g,大枣 10枚,艾叶 6g,7剂。二诊(11月 14日):服药至第 2剂即胃脘胀满感消失,恶心止,夜间流涎止,其余诸症均明显好转。

按:《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧食泄……皆肝气横决也”。情绪抑郁,胃胁胀,是知肝胃同病,以柴胡疏肝散疏肝解郁以解胃困。患者痞胀属气郁、食郁,舌下络脉显露属血郁,口角流涎、恶心属痰郁、湿郁,苔薄黄有郁久化火之虞,是加投越鞠丸之依据。再辅以甘麦大枣汤养心安神以助解郁。《本草纲目》谓艾叶“温中,逐冷,除湿”,本人以之治疗口角流涎,屡建奇功。相对而言,“肝气犯胃”型比较单纯,也可用逍遥散治疗;如有肝火,则可用丹栀逍遥散类治疗。

1.5 脾胃虚弱 1.5.1 香砂六君子汤证:薛某,女,35岁,职员,2005年 9月 13日就诊。主诉:反复胃脘痞胀数月,饱食则加重,体瘦,乏力,腰酸,阴痒,带下黄臭,月经周期延长有时,舌淡红,苔黄腻,脉细弦两尺弱。脾胃虚弱,兼有下焦湿热;健脾理气为主,辅助清化湿热;香砂六君子汤加味:党参、白术、茯苓、半夏、黄芪、青皮、陈皮各 12g,香附 15g,砂仁、白蔻仁各 5g,杜仲、白花蛇舌草各 15g,莱菔子、白及、椿根皮各 30 g,鸡冠花、甘草 10g,7剂。二诊(9月 20日):服上药 1剂即胃脘痞胀消失,服至 5剂即大便通畅,阴痒、带下等症均告消失。

1.5.2 补中益气汤证:朱某,女,27岁,职员,2005年 4月 19日就诊。主诉:胃脘胀闷不舒 2月余,晨起尤甚,伴恶心,干呕,纳差,左下腹隐痛,大便不成形、含有不消化之物,体极消瘦,舌偏红,苔薄黄,脉细。未行胃镜检查,X光摄片示胃下垂。脾虚气滞;补中益气,健脾消痞;补中益气汤合健脾丸加减:党参、神曲、延胡索、厚朴、枳壳、鸡内金、谷芽、麦芽各 12g,白术、陈皮、焦山楂、山药、茯苓、白芍、藿香各 15g,黄芪 30g,升麻 6g,当归 6g,大枣 7枚,木香 3g,砂蔻仁各 6g,7剂。 2诊(4月 26日):除晨起恶心及纳呆以外,其余诸症均除。后以香砂六君子汤合橘皮竹茹汤加味 14剂调治而善。

按:脾胃虚弱也是胃痞最为常见的临床证型。但脾胃虚弱有气虚不运与气虚下陷之分。案例 1.5.1乃脾虚失于健运,气机壅滞,故致胃脘痞闷,用香砂六君子汤治疗最为恰当。因该方药物有补有行,动静结合。妇人带下属脾虚者不少,在香砂六君子汤的基础上,酌加鸡冠花、白芨、蛇舌草、椿根皮,止带效果良好。案例 1.5.2有胃下垂,由于脾胃中气虚弱,升举无能,其胃下移,影响摄纳,故现痞胀。患者诉说痞满的位置往往较低,有时竟可直抵脐上,切不可误诊为“腹胀”而贸然投以木香、槟榔、枳实导滞甚或承气之类以虚虚实实。纳差便溏、体瘦无力,可以鉴别。恐补中益气汤药力有所不逮,故合健脾丸同用。以上两例虽然同属“脾胃虚弱”,但临床表现、病因病机以及治疗用药同中有异,不可笼而统之。

2 讨 论 “饮食停滞”型包括保和丸证、枳实消痞丸证和木香槟榔丸证,如果保和丸证是“饮食停滞”的典型证治,则枳实消痞丸证和木香槟榔丸证即是“饮食停滞”的“亚型”证治。保和丸消食和胃,通治食积;枳实消痞丸和木香槟榔丸消食导滞、行气攻积,主治湿热食积内阻肠胃,后者主治之证稍重于前者。

“湿浊内蕴”型包括平胃散证、苓桂术甘汤证、黄连温胆汤证、龙胆泻肝汤证,如果平胃散证是“湿浊内蕴”的典型证治,则苓桂术甘汤证、黄连温胆汤证、龙胆泻肝汤证即是“湿浊内蕴”的“亚型”证治。平胃散燥湿运脾、行气和胃,通治湿滞脾胃;苓桂术甘汤重在健脾利湿、温阳化饮;黄连温胆汤证和龙胆泻肝汤均可清利湿热,前者偏重于清化胆胃痰热、后者偏重于清利肝胆湿热。

“脾胃虚弱”型包括香砂六君子汤证、补中益气汤证,如果香砂六君子汤证是“脾胃虚弱”的典型证治,则补中益气汤证即是“脾胃虚弱”的“亚型”证治。香砂六君子汤益气健脾和胃,通治脾胃虚弱;补中益气汤除益气健脾以外,尚有升阳举陷之功。此外如附子理中、建中汤类温中补脾亦属治疗胃痞脾胃虚寒亚型。

胃痞存在“亚型”,其它病证无不存在“亚型”,可以触类旁通。在某病证中位处“亚型”,在其它病证则可能位处“典型证型”,反之亦然。

由此可见,所谓“亚型”,是相对某病证的典型证型或主要证型而言的,是指与某病证的典型或主要证治具有相同的共性点,即在基本病因、病机、证型特点以及治疗原则等方面具有共同的近似之处,但在病因偏颇、病机偏胜、相涉脏腑病位、临床表现特点以及治疗选方用药等方面又具有与典型或主要证型不尽相同的个性之处。就“亚型”与典型证型的关系而言,“亚型”既可以从典型证型传变、转变而来,也可以相对独立地存在。之所以患同一病证会有“亚型”存在,除了感受病因有差异外,还与患者体质不同有关。从这个意义上来讲,中医辨证论治之所以能够充分体现“以人为本”的特色优势,在很大程度上与中医重视和强调病证的“亚型”辨治有关。

提出中医辨治病证的“亚型”概念,具有如下利点:①有助于使中医某病证的病因病机分析能够做到归类集成,同中辨异,由浅入深;②有助于使中医病证的证型分型能够做到提纲挈领,化繁为简,易于掌握;③有助于使辨证论治能够做到举一反三,触类旁通,融会贯通;④有助于使“随症加减”能够做到名正言顺,有章可循,条理规范。总之一句话,有助于说明中医辨证论治、三因制宜、以人为本的个体化治疗等学术思想。