双胎妊娠一胎胎死宫内期待治疗的护理

吴晓琳

(南京医科大学第一附属医院河西分院妇产科,江苏南京,210036)

随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用,双胎妊娠发生率有明显升高趋势。双胎妊娠并发症多,如流产、早产、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、妊娠高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、双胎输血综合征(T TTS)及双胎之一宫内死亡(IUFD)等,均威胁母儿健康[1]。

妊娠中晚期双胎之一宫内死亡是产科一个非常罕见而棘手的问题,常见于单卵双胎,发病率约为0.54%～6.8%[2]。近年来随双胎妊娠率升高而有逐渐增多趋势,一般不易及时发现。随着B超的广泛应用及孕期保健技术的提高,双胎之一宫内死亡可早期诊断,适当期待治疗,适时终止妊娠,降低其对母儿的危害。本院收治的双胎之一宫内死亡8例患者,通过期待治疗及相应护理得到了理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年3月间我院共收治双胎妊娠242例,占同期分娩总数12 113例的2.00%,其中双胎之一宫内死亡11例,发生率为4.55%。有8例符合条件纳入研究,孕妇年龄23～35岁,平均(29±3.14)岁,发现孕龄为 13+6～33+4周,平均(30±2.15)周,其中自然受孕和体外授精-胚胎移植(IVF-ET)受孕各4例,均为初产妇。妊娠合并子痫前期2例、合并妊娠期肝内胆汁淤积症1例、合并羊水过多1例。

1.2 诊断标准

①孕妇感觉胎动减少,体重增加减慢。②产科检查:双胎之一胎心音消失,孕妇宫高、腹围、体重增加缓慢或停止。③超声检查妊娠早期示双胎之一胎囊消失,妊娠中晚期示双胎之一胎心搏动消失。目前仍以B超检查结果作为确诊的依据[1-3]。

1.3 治疗方法

小于32周、无明显威胁母儿的并发症者,排除存活儿畸形后可采取期待治疗,配合积极的护理措施,定期监测母体生命体征及凝血功能、监测生存儿宫内发育情况、羊水量。静注地塞米松促胎肺成熟。疑有宫内感染者,给予抗生素。

2 结 果

妊娠结局:经过治疗和护理,延长的孕期为4～34 d后出院待产至36+5周入院终止,大多数都治疗后手术终止,在剖宫产7例中28～32周有2例,32～36+6周有 5例,只有1例孕36+5周经阴道分娩。

并发症及合并症:重度子痫前期2例,妊娠期肝内胆汁淤积症1例,胎膜早破2例,母儿AB0血型不合2例,羊水过多1例,产后出血4例。

新生儿情况:8例均活产。胎儿出生体重1 150～2 900 g,平均(1980±120)g。低出生体重儿5例,新生儿轻度窒息3例,转儿科治疗,无1例新生儿死亡病例。

胎儿死亡原因:双胎输血综合征2例;脐带因素5例(脐带扭转1例,脐带打真结l例,脐带根部过细3例);妊娠期肝内胆汁淤积症1例。

3 护 理

3.1 心理护理

本组8例双胎妊娠中有4例为自然妊娠,余为IVF-ET。双胎给孕妇和家属带来无限的希望。无明显征兆的情况下,诊断一胎儿宫内死亡,孕妇和家属会经历以下心理历程:否认事实、经历悲伤、紧张、担心存活胎儿的安危等心理问题。希望了解能否继续妊娠、立即终止胎儿能否存活、是否存在畸形、如何提高宫内胎儿的生存率等。针对以上心理问题护理人员应该陪伴他们,鼓励他们诉说悲伤,接纳其哭泣及忧郁的情绪,陪伴在旁提供支持及关怀,向孕妇夫妇提供相关信息,包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果,将真实的情况告之孕妇,并将同样病例成功妊娠到胎儿分娩、新生儿存活的病历介绍给孕妇及家属,对他们的疑惑给予适当的解释。通过有效沟通,减轻孕妇的精神压力,减少负性的情绪影响,使孕妇主动配合治疗、护理,以提高继续妊娠的信心[4]。

3.2 母儿护理

母体监测:一般认为多胎妊娠一胎死亡后滞留宫内,使纤维蛋白原降低、纤维蛋白降解产物增加,DIC的发生率会增加。8例孕妇入院即行凝血功能检测,均无异常,期待治疗过程中均无出血倾向和凝血功能障碍,但仍表现为高凝状态。积极治疗合并症:2例子痫前期患者配合降压、解痉、宫内支持治疗,合并肝内胆汁淤积症(ICP)者予保肝、降酶治疗。

胎儿宫内安危和生长情况,严密观察有无产兆和其他异常情况,发现异常积极配合医师进行处理。指导孕妇自我监护,每天早、中、晚定时计数胎动1 h并记录,3～5次/h视为正常。氧气吸入3次/d,30 min/次,巡视病房检测胎心情况,每周定期B超了解胎儿宫内生长情况和羊水等情况。根据孕周情况,遵医嘱静注地塞米松促进胎肺成熟,预防早产儿肺透明膜病,提高新生儿存活率。

加强基础护理提供良好的修养环境,病房定时通风,保持室内空气清新。

健康教育:在期待治疗过程中加强与孕妇沟通,以减轻其心理压力,鼓励孕妇多食高蛋白食物以增加胎儿生长的营养。同时鼓励孕妇多食膳食纤维的食物,以防因卧床休息、活动减少而造成便秘。期待治疗失败后提供产后健康指导[2,5-6]。

4 讨 论

发生率:妊娠早期的一胎死亡可出现少量阴道流血等先兆流产症状,随后双胎之一胎心消失,成为“消匿双胎”,对存活儿和母体影响不大,预后良好。妊娠中晚期发生双胎之一宫内死亡,往往无明显症状[7-8],但是对母儿的影响较大,国外报道其发生率约为0.5%～6.8%,国内报道可达3.6%～8.9%。本资料为4.55%,与国内报道相符[5]。

原因分析:一胎死亡后即发生自溶,胎盘也发生继发性改变,很难判断胎儿死亡的确切原因。①脐带因素:包括脐带扭转、脐带缠绕、脐带打结。脐带扭转的原因可能与局部Whanon胶发育薄弱或胎动过频有关。本资料中产后检查脐带有5例系脐带因素引起。②双胎输血综合征:两个胎儿胎盘存在动静脉吻合,吻合支多,血流不均衡导致受血胎儿血容量多,动脉压增大,动脉侧胎儿成为供血者,血容量过少,贫血,羊水过少,生长受限,严重时则可导致死亡,最终形成“粘附胎”。③胎儿畸形:染色体异常,主要是非整倍体发生率增加[9-10]引起胎儿死亡。

在双胎一胎宫内死亡的孕妇期待治疗过程中,对孕妇心理及生理进行严密的监测和精心的护理可以明显提高期待治疗的质量,改善母儿预后。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:122.

[2] 吴志平,刘海意.14例双胎妊娠1胎死亡的期待治疗及护理[J].现代护理,2007,13(26):2515.

[3] Weise JL,Cleary-Goldman,Tangjik,et al.Multicystic encephacomadacia after first-trimesterintrauterine fetal death in monochorionic twins[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(2):563.

[4] Nakata M,Sumie M,Murata S,et al.A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus[J].Fetal Diagn Ther,2007,22(1):7.

[5] 俞丽丽,李力.双胎妊娠之一胎儿宫内死亡10例临床分析[J].现代妇产科进展,2004,13(4):306.

[6] 王志坚.双胎妊娠中晚期一胎儿宫内死亡13例临床分析[J].中国妇幼保健,2008,23:1481.

[7] 刘海意,王芳,乔福元,等.双胎妊娠一胎死亡后期待治疗14例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(9):538.

[8] 张志,汤淼云.双胎妊娠并发症及预测因素分析[J].海南医学院学报,2009,15(5):487.

[9] 李明月.双胎妊娠一胎儿宫内死亡25例临床分析[J].中国医师进修杂志,2008,31(9):42.

[10] 李力.双胎妊娠之一胎儿宫内死亡10例临床分析[J].现代妇产科进展,2004,13(4):306.