护理干预对胆道术后胆漏患者康复的影响

王新兰,赵玉桃,陈慧君

(江苏省泰州市人民医院肝胆外科,江苏泰州,225300)

胆漏是肝胆外科术后常见的并发症之一[1],一旦发生胆漏,患者可出现腹痛、发热、黄疸、腹腔引流管内引流出胆汁样液体,或从 T管周围、腹部切口渗出胆汁样液体,甚至出现腹膜刺激征。本院对2007～2009年收治的19例胆道术后并发胆漏患者及时进行护理干预,缩短了胆漏时间,促进了漏口早日愈合,使患者早日康复,现报告如下。

1 临床资料

本组19例,其中男8例,女 11例;年龄26～78岁;腹腔镜胆囊切除术后胆漏5例,胆总管探查后放置T管胆漏7例,胆肠吻合口漏4例,拔T管后胆漏3例。胆漏发现时间为术后3 d内7例,1周内9例,1周以上3例。18例治愈出院,1例系胆囊癌术后胆肠吻合口漏,多脏器功能衰竭术后6周自动出院。

2 护理干预

2.1 严密观察病情

胆道术后除监测患者生命体征外,应注意观察腹腔引流液的颜色、量、性状,腹部切口敷料的干燥情况、T管周围有无渗出及腹部体征,及早发现并发症,如胆道术后患者3 d内出现腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热应考虑胆漏可能[2]。本组5例患者出现上述症状,后经B超证实,并在B超引导下穿刺引流;有2例胆囊切除术(LC)后8 h出现上述症状,立即行急诊剖腹探查,放置T管+腹腔冲洗+腹腔引流术;1例拔T管后出现上述症状,考虑胆漏,立即报告医师同时配合医生放置腹腔引流管,均治愈出院,因此,术后病情观察甚为重要。

2.2 心理护理

胆道术后一旦发生胆漏,势必造成住院时间延长、费用增加,甚至需要再次手术或置管引流,患者容易出现不同程度的焦虑、恐惧心理。此时,护理人员应主动与患者沟通,以取得其信任,并讲解再次手术或置管引流的重要性,使其有充分的认识和心理准备,主动配合治疗和护理。如本组有2例LC术后并发胆漏的患者,听说要再次手术,置管引流,表现出极度的恐惧不安,经心理疏导后主动配合做好手术置管引流,3周后治愈出院。

2.3 引流管的护理

胆道术后一旦发生胆漏,指导患者绝对卧床休息,同时协助患者取右侧半卧位或低半卧位[3],以利于引流。

妥善固定引流管,保持T管及腹腔引流管引流通畅,避免引流管扭曲、折叠、受压、脱落,详细记录引流量及性质,必要时可配合医生在B超定位下重新置管引流,渗出多时给予持续低负压吸引引流[4],压力维持在2～4 kPa 2～3 d,以后改为1～2 kPa并根据引流情况及时调整压力。如引流量减少,患者感腹痛,应考虑是否引流管阻塞,可予冲洗或重新置管,以保持有效引流,减少胆汁对腹膜的刺激,减轻疼痛,控制感染。因此处理胆漏的重点是保证有效的通畅引流,对于部分腹腔引流管长期漏胆者,如果患者不伴有发热、黄疸、腹痛,经B超、逆行胰胆管造影检查提示胆道通畅,此时可将腹腔引流管当成 T管引流胆汁。如胆漏迁延不愈,2～3周后患者可带管回家,2月后,试夹腹腔引流管,如无不适反应,可经腹腔引流管造影,若造影显示主胆道通畅,可拔除腹腔引流。其道理类似于胆总管探查术后T型管形成窦道拔管的道理。

2.4 康乐保尿袋的合理应用

如胆汁从T管周围外渗、量多、敷料经常潮湿的情况下,可先换药,在局部皮肤干燥的情况下用康乐保皮肤保护膜放在皮肤发红处使其在皮肤上形成一层保护膜[5],再涂上造口粉,可有效地防止胆汁对皮肤的刺激,然后将T管末端放在康乐保尿袋内,尿袋的上端跟人工肛门袋一样紧贴在T管周围,下端妥善固定于床边进行引流。其优点是保护了患者的皮肤,减少了更换敷料的次数,减轻了患者的痛苦和经济负担,也减轻了医护人员的工作量。

2.5 营养支持治疗

发生胆汁漏早期应严格禁食,实施静脉补液维持水电解质平衡[6]。对于年龄偏大、体质弱者,可行静脉高营养,按生理需求合理调配脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养成分,必要时给予血浆或人血白蛋白输注,以保证全营养及热卡供给。注意营养液宜选择大静脉均衡缓慢输入,若需要长期输入应进行深静脉置管,置管期间每日更换穿刺部位敷料,并注意有无静脉炎的发生。对于并存糖尿病的患者,可以适当应用胰岛素,同时指导患者做提臀运动以促进胃肠功能的恢复[7]。恢复饮食后给予高热量、高蛋白、高维生素食物,少量多餐,忌油煎油炸食物,多食新鲜蔬菜水果,以促进漏口早期愈合。

2.6 T管造影有利于管周渗漏愈合

术后2周左右,如患者T管周围仍有渗漏,在患者生命体征平稳、无发热、腹痛、食欲增加、大便色泽加深的情况下,可协助医生早期行T管造影,用76%泛影葡胺经稀释后从T管缓慢注入,观察有无残余结石、胆总管下端是否通畅。本组有4例T管周围渗漏者,经造影后胆漏处自行愈合,原因不明。有1例因碘试验阳性,加上碘海醇过敏未能造影响。因此适时造影尚可促进T管周围渗漏愈合。

[1] 刘永安,徐少华,谢旭,等.常规拔T管后胆漏的临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2005,14(2):133.

[2] 陈飞,沈冲,韩峰.拔T管后胆汁性腹膜炎的原因及诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(5):329.

[3] 赵登秋,陈一尘,朱克明,等.36例胆道探查 T管引流术后并发症的原因及防治[J].肝胆胰外科杂志,2005,13(4):294.

[4] 高利云.胆管术后胆漏的护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(8):1106.

[5] 高桂秀.直肠癌造瘘术的临床护理[J].实用临床医药杂志,2005,9(12):73.

[6] 吴肇汉.肠外瘘患者的营养支持治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19(4):199.

[7] 保红平,杨浩雷,高瑞岗,等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究[J].中华消化外科杂志,2007,6(1):32.