老年患者经桡动脉行冠状动脉介入术的护理

耿 霞

(扬州大学附属江苏省泰兴市人民医院护理部,江苏泰兴,225400)

近年来经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗术使用越来越普遍。老年患者因一般情况差、合并症多、病变程度重、耐受力差等特点,围手术期护理有其特殊性。本文报告老年患者经桡动脉行冠状动脉介入术的护理。

1 临床资料

本科2007年12月～2010年5月为86例老年患者实施了经桡动脉途径的冠状动脉介入诊疗术,其中行冠状动脉造影者32例,行冠状动脉内支架植入术者54例。男 52例,女 34例,年龄61～79岁,平均68.6岁。

所有接受桡动脉途径行冠状动脉介入(PCI)的患者术前均行 Allen′s试验,检查桡、尺动脉通畅和侧支循环情况。桡动脉和尺动脉搏动可、远端侧支循环良好者可经桡动脉途径行冠脉造影及冠脉内介入治疗。患者平卧,右侧前臂外展平放于一延伸架上,常规消毒铺巾,穿刺局部用2%利多卡因麻醉后行桡动脉穿刺,置入6F鞘管,再由鞘管内送入导丝及导管、支架等行冠脉诊疗术。术后拔除鞘管,用纱布卷压迫血管穿刺处,绷带加压包扎,送患者返回病室,嘱适当做握拳-松拳动作,防止静脉回流障碍,每2 h松开绷带1次,视切口情况适当放松加压包扎,24 h后撤去加压包扎,若有出血应延长加压包扎的时间。

经过医生和护士的全力配合,86例患者术后桡动脉搏动良好,未发现假性动脉瘤、动静脉瘘、正中神经损伤等并发症,3例发生局部血肿,5例出现迷走神经反射症状,1例出现尿潴留,经处理后均痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:大多数老年患者因思想顾虑较多,术前均有焦虑症状,有些患者会影响到休息、进食,降低手术的耐受性。系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段,能够减轻患者的焦虑症状。所以术前要加强心理护理,告知手术必要程序、术中配合事项,以减轻思想顾虑,消除不安情绪,必要时给予镇静剂。

行Allen′s试验:老年患者因伴有血管硬化者较多,故行Allen′s试验很有必要。方法:术者双手拇指一起压迫患者的桡、尺动脉,嘱患者做握拳-松开动作6～7次,直至患者手掌发自,然后嘱其手臂下垂,手掌放松,术者放开压迫尺动脉拇指而桡动脉侧仍压迫,此时观察手掌颜色恢复正常所需时间,在10 s内恢复被认为可安全进行经桡动脉介入手术。

饮食:老年择期经皮冠状动脉成形术(PTCA)的患者要尽可能缩短术前禁食、禁水时间,以减少低血糖的发生,术前2 h仍可进流质饮食。梁玉华[1]提出取消术前禁食,采取术前、术后鼓励进食、进水,预防血容量不足,从而降低了迷走神经反射的发生率。老年患者肾功能多有减退,鼓励术后多饮水,促进造影剂排泄,防止肾功能进一步损伤。

2.2 术中护理

注意心电血压监护,老年患者由于其生理特点,严重病变、多支病变、合并症较多,易发生心律失常、血压异常、冠脉夹层,破裂,手术耐受性较差,故术中应严密监测心电、血压,有异常情况及时和医生沟通,及时处理,防止并发症的发生,提高手术成功率。

2.3 术后护理

拔鞘护理:桡动脉压较股动脉压低,出血机会少,术后即可拔除鞘管。拔鞘前先做好解释和安慰工作,准备好阿托品、多巴胺等药物,拔除动脉鞘管后,用纱布卷压住穿刺处,绷带加压包扎。在拔除鞘后动态监测心率、血压、呼吸及一般变化,如发现迷走神经反射应立即通知医生。本院5例患者出现迷走反射,心率减慢,血压下降,应用阿托品静脉推注、补液,其中1例患者静脉滴注多巴胺后,心率、血压均恢复正常。

体位:术后患者体位不受限制,无需绝对卧床24 h,可平卧或坐位。术后最初3 h,如患者平卧,术侧上肢可抬高 45～60°;如患者取坐位,上肢前臂应抬高至胸部以上。

饮食:鼓励患者进食,多饮水,避免发生低血糖,同时加快造影剂的排泄,减轻造影剂对肾脏的损伤。

并发症的观察和护理:老年患者因血管弹性较差,穿刺部位易合并出血。严密观察穿刺部位有无疼痛、出血、渗出、敷料包扎有无移位、手背及上肢有无肿胀以及指端的颜色和温度。若手或上肢有轻度水肿、胀痛,手指颜色发紫,嘱适当做握拳-松拳动作,防止静脉回流障碍,每2 h松开绷带1次,视切口情况适当放松加压包扎。为防止局部出血,包扎时间应较年轻患者延长,术后24 h拆除绷带。嘱在穿刺针眼未愈合前保持局部清洁、干燥,不要污染穿刺部位点,以防感染。避免用穿刺肢体提重物,以防穿刺部位出血。注意有无胸痛症状,防止术后发生血栓形成。本院有3例患者术后介入穿刺部位周围出现5 cm×5 cm瘀血,对症治疗后瘀血消退。经股动脉介入治疗术后因需卧床,尿潴留发生率较高,而经桡动脉介入治疗术后活动基本不受限制,尿潴留发生率较低,本院发生1例,经按摩腹部、局部热敷后,症状缓解。

3 讨 论

老年人属冠心病的高危人群,老年冠心病患者具有其临床特殊性[2]:不稳定型心绞痛比例高,多支血管病变多,病变程度严重,合并疾病较多,无症状性心肌缺血多,尤其是合并糖尿病者;老年冠心病患者中女性比例增大,患者对大面积心肌梗死的耐受力更差,严重心律失常发生率高且危险性加大,从而导致其病死率增高。因此,做好老年患者围手术期护理显得尤为重要。

近年来,随着PCI术材料工艺的改进及手术技术的改进,老年冠心病患者冠状动脉介入手术成功率多在90%以上[3]。尽管老年患者PCI手术的成功率接近同类年轻患者的手术成功率,但因老年患者有其特殊性,住院期间死亡率明显高于年轻患者[4]。老年患者介入治疗的围手术期风险较年轻同类患者高3%～13%,其中老年患者术中血管急性闭塞的发生率为年轻患者的5倍,外周血管并发症(如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等)和输血的发生率是年轻患者的2～3倍[5]。故老年患者介入治疗需密切观察,加强随访。

由于经桡动脉穿刺不影响术后患者活动及更容易止血等优点,近年来已被国内外临床广泛应用[6-8]。与股动脉径路相比,桡动脉径路具有以下优点:减少了患者术后长时间卧床的痛苦,降低了压迫过程中患者出现迷走神经反射的可能性,穿刺局部并发症(包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等)的发生率明显低于经股动脉入路介入术的并发症发生率,从而明显缩短术后住院时间,减少住院费用。老年冠心病患者利用桡动脉径路可以使其术后不必制动和卧床,也减少了诸如肺栓塞等并发症的发生率,增加了介入治疗的安全性。且老年患者由于血管硬化,很多患者股动脉扭曲变形,增加了经股动脉径路的难度,故老年人宜选择桡动脉途径介入治疗。

[1] 梁玉华.冠状动脉介入治疗术后并发症的护理干预[J].临床护理杂志,2006,4(5):17.

[2] 沈节艳,何奔,刘建平,等.75岁以上老年冠心病患者的介入治疗及疗效观察[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(6):367.

[3] Moreno R,Salazar A,Banuelos C,et a1.Efectiveness of perculaneous coronary interventions in nonagenarians[J].Am J Cardio1,2004,94:1058.

[4] Singh M,Rihal CS,Lennon RJ,et al.Comparison of Mayo clinic risk score and American College of Cardiology/American Heart Association lesion classification in the prediction of adverse cardiovascular outcome following percutaneous coronary interventions[J].J Am Coll Cardiol,2004,44:357.

[5] 马长生.老年冠心病介入治疗的评价[J].中华老年多器官疾病杂志,2003,2(3):13.

[6] 韩雅玲,荆全民,王守力,等.经桡动脉冠心病介入治疗165例报告[J].中国实用内科杂志,2003,23(4):214.

[7] 李世光,王超,周扬,等.经桡动脉途径行冠状动脉介入术68例临床分析[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):89.

[8] 杨友,黄裕立,吴焱贤,等.经桡动脉途径冠状动脉介入治疗在基层医院的应用研究[J].海南医学院学报,2010,16(1):65.