急危重胃肠肿瘤患者术后使用Flocare空肠造口管的护理管理

杨 梅,桓灵芝,李艳华,武建华,夏卫红

(北京军区总医院普通外科,北京,100700)

急危重胃肠肿瘤患者往往处于高代谢状态,术前摄入减少,术后创伤及对营养的需求增加,均可导致严重的营养代谢障碍,影响康复。因此,对危重患者术后早期肠内营养(EN)日益受到重视。如何提高EN护理质量则是护理人员十分关注的问题。本科2008年10月～2009年10月对21例急危重胃肠肿瘤患者术后使用Flocare空肠造口管进行早期EN支持治疗,在护理过程中加强流程管理,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例患者,其中男13例,女 8例,年龄57～86岁,平均67.3岁;近端胃癌根治术13例,全胃切除术5例,胰头十二指肠切除3例。

1.2 置管方法

采用荷兰Nutricia公司生产的Flocare空肠造口管,管长70 cm,口径2.67 mm。在完成胃肠吻合术后,于空肠吻合口远端15～20 cm处置入空肠造口管,浆膜下潜行5～6 cm后刺入肠腔。造口管在空肠内走行约20～30 cm。确定其在肠腔内,引流通畅后,经左侧腹壁引出并固定。

1.3 营养液输注

营养液选用维沃(氮源为氨基酸)、百普力(以短肽链蛋白质为基础)和瑞素(营养均衡完全),采用阶段营养支持策略。先于术后6～12 h经造口管给予温糖盐水250 mL输注,滴速为30 mL/h,以促进肠蠕动。观察患者无不良反应后,于术后第1～3天恒温匀速输注维沃300～1 000 mL(40～60 mL/h),第4天给予维沃500 mL+百普力1 000 mL交替输入,第5～7天给予瑞素1 500～2 000 mL(60～100 mL/h)。根据肠道耐受情况,速度以增加 25mL/次为宜,不足液体经静脉补足。患者胃液引出少于100 mL时拔除胃管,适当经口进食流质,逐渐加量至普食,EN维持7～8 d后拔除造口管。

1.4 结果

本组病例于术后6～8 d顺利完成EN支持治疗。术后2～4 d肛门有排气和排便,3例出现腹痛、腹胀不能耐受,经胃肠动力药治疗,调整输入速度后好转,2例便次增多,食物消化不充分,予654-2治疗,指导患者多活动,调整输注浓度后转为正常。耐受良好,营养状况改善。未发现吸入性肺炎及明显的胃肠道反应。输注过程中未发生脱管、堵管现象。

2 护理流程管理

2.1 患者的管理

心理支持:协助患者作好心理调适。由于对EN知识的缺乏,患者常处于焦虑、恐惧、消极状态,尤其对于急危重肿瘤患者,需经常沟通交流,耐心倾听其诉说,随时了解患者心理需求,加强心理支持。术前向患者和家属详细介绍早期EN的重要性及实施方法,术后输注过程中可能出现的不适,如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等,使患者产生一定的心理准备,提高安全感、信任感。

加强健康教育:作好EN相关知识的宣教,让患者掌握输注过程中配合要点,指导患者活动时妥当固定营养管,防止管道脱落。输注期间,鼓励患者多咀嚼运动,多活动,及时反馈自身感受,提高自我保健能力。良好的宣教指导,可满足患者心理需求,促进术后康复。

做好口腔护理:患者由于长期禁食水,唾液分泌减少,容易引起细菌滋生并发感染。用生理盐水口腔护理2～3次/d,以保持口腔清洁,减少异味与不适感。病情允许时协助患者刷牙,勤用茶叶水漱口,鼓励患者进行咀嚼运动或咀嚼口香糖。

2.2 输注管道的管理

加强造口管固定:妥善固定导管,避免打折或脱出,对躁动患者进行适当约束,避免自行拔除或翻身时不慎脱落。空肠造口管除在腹壁上缝线固定以外,还采用盘旋环法加以固定:取抗过敏透气胶布 ,剪出10cm×3cm和7cm×1.5cm,6 cm×1.5 cm胶布各1块(可视需要调整大小)。调整好导管的松紧度,将导管环形盘旋1圈(或多圈),在盘旋环下方的皮肤上横向贴一条10 cm×3 cm的胶布,用另一条7 cm×1.5 cm的胶布,中央固定于导管盘旋环重叠处,两条胶布方向相同,将导管粘贴牢固后,在导管下方将胶布对粘约0.5 cm,然后将该条胶布两边粘贴于原先10 cm×3 cm胶布的一侧1/3处,盘旋环重叠处对侧导管用6 cm×1.5 cm的胶布,以同样方法对粘后贴于10 cm×3 cm的胶布的另一侧1/3处。若出现胶布被污染、卷边、松脱时,随时更换。患者拆除腹带前可将盘旋环包扎于腹带内,管端向上反折以胶布对粘方式固定于腹带上。加强观察,定时检查导管置入深度,判断是否移位,注意调整好导管的顺应性,避免扭曲、折叠。盘旋环固定法可有效防止患者翻身活动时导致导管移位,脱出。

维持管道通畅:使用EN专用泵管,每日更换。每次输注前后均用20 mL以上的注射器,抽取温盐水30～50 mL脉压式(一推一停)冲洗造口管,持续滴注时每8 h冲洗1次,以保持管道的清洁通畅。如管道堵塞时,排除导管本身原因后,用注射器行”压力冲洗”和”负压抽吸”法交替进行,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整患者体位,或用2%碳酸氢钠溶液注入导管浸泡后抽吸,必要用细导丝小心通管。

2.3 输注过程的管理

营养液的管理:营养液现配现用,温度保持在37～40℃,以免过凉、过热引起胃肠道并发症。天冷时使用加温器夹在输注管下段恒温输注。本组21例患者未出现严重胃肠道并发症。配制好的营养液暂未输注时放置4℃冰箱内保存,不超过24h,瓶装营养液开封后,室温下放置不超过8 h。注重无菌操作,以免引起医源性感染[2]。

输注速度的调控:使用输注泵匀速输入。输注时速度由慢到快,初始时一般为40～60 mL/h,根据患者耐受情况,逐日增加,直至达到所需热量。如无不适,可每12～24 h增加25 mL,不宜超过125 mL/h。在输注过程中,要加强输注泵的使用管理,使滴注顺利进行。

输注体位的管理:输注时,协助患者取半卧位,抬高床头30～40°,输毕保持半卧位30～60 min[1]。

临床观察:严密观察患者生命体征及肠道耐受的情况,有无腹胀、腹痛、腹泻、返流情况发生,随时调整输入速度、浓度。当出现剧烈腹痛时,应停止输入,并报告医生予作相应处理。加强输注系统的维护,防止管道意外堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴空、电源不足导致输液泵报警等,加强巡视观察,严格操作规程。

2.4 并发症的管理

胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀是EN最常见的并发症,发生率可高达60%[3]。输注的速度过快、量过大,可引起腹泻[4]。护士应加强巡视,严密观察胃肠道反应、大便的颜色、性状及量,当出现剧烈腹痛时,应停止输入,并报告医生予相应处理。本组发生率为 16.7%(5/30),3例出现腹痛、腹胀不能耐受,2例便次增多,食物消化不充分,经予胃肠动力药及654-2治疗,调整输注速度、浓度,指导患者多活动后好转。采用经泵持续、均匀、缓慢输入,可减少或缓解腹泻的发生[5]。严重腹泻者,注意加强肛周皮肤的护理,可用透明贴保护肛周皮肤,必要时使用氧化锌软膏。

代谢并发症:定期监测血电解质、血糖等指标,准确记录24 h出入量,严密观察病情变化及粪便的性状、颜色和量,腹泻者要留取标本送检,防止高血糖、脱水等代谢并发症。观察体重变化,检测血生化指标。动态评估营养状况,及时调整营养补充。

反流和误吸:输注前,检查患者有无腹部膨胀。对年老体弱、卧床患者,输注时取半卧位,抬高床头30～40°,输毕保持半卧位30～60 min[1],可防止营养液反流,防止吸入性肺炎的发生。同时指导患者适量活动。持续滴注有助于减少返流、腹泻的发生。

3 讨 论

快速康复理念主张术后早期EN,以促进肠功能的快速康复。术后早期EN可改善肠道通透性,保护肠黏膜屏障,减轻术后内毒素水平[6],降低手术创伤所致的高代谢,增强抗感染能力,同时可避免静脉营养和补液的副作用。EN具有符合生理、价格便宜、操作简便等优点,目前被认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法[7]。本组患者患者经EN治疗后,肛门恢复排气排便平均时间明显提前,营养状况得到了较好的改善。促进了患者早期康复。

Flocare空肠造口管为聚氨酯材质,管径细,柔韧性好,刺激性小,具有良好的相容性,刻度标记清晰,易于精确定位。术中置入操作简单、安全,术后拔除方便,不留明显伤痕。较传统的经鼻置管相比,Flocare空肠造口管则更便于患者耐受,易于固定,感觉舒适,并发症少,便于日常护理。患者可同时经口进食,更符合生理需求。术后早期拔除胃管,减少了患者不适,有利于痰液咳出,减少肺部感染等并发症。

早期EN中最常见的腹泻、腹胀、水电解质紊乱等并发症,与营养液的配制、温度和输注速度有直接关系。因此,在早期EN过程中,要把好配制与输注关,严格无菌操作,正确掌握输注方法以及相关知识,遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则。输注泵的使用,保证了滴速的均匀、可控。输注时采用半卧位或坐位,可利用重力作用防止营养液返流。作者采用盘旋环固定法有效缓冲了外力对导管的牵拉,避免了导管脱落、打折,减少了导管移动对穿刺口的刺激,使患者更舒适。大注射器脉压式冲管,有效防止了管道堵塞。有效的动态监测评估,可及时了解机体的营养状况。

[1] 孙苗芳,刘慧风,陈莺.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的探讨及护理[J].护理研究,2005,19(1):138.

[2] 立军.管饲时必须无菌技术操作[J].国外医学·护理学分册,1995,14(6):273.

[3] 郑红帆.52例肠内营养支持患者的护理[J].护理研究,2002,16(2):93.

[4] 张 文,万翠娥,刘立新,等.肠内营养液恒温器的研制与临床应用[J].护理学杂志,2002,17(4):243.

[5] 马玉芬,张恩源.经肠内营养的护理与监测[J].肠内与肠外营养,1997,4(1):37.

[6] 李卫,赵雍凡.术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(2):110.

[7] 郑海波,傅俊惠.上消化道手术中放置胃管和鼻肠营养管方法介绍[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):199.