内固定加前路肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折84例诊断分析

于桂泉

(江苏省如东县人民医院,江苏如东,226400)

股骨颈骨折是常见骨折,如处理不当会发生骨不连,股骨头缺血性坏死及严重的关节功能障碍。尤其是青壮年股骨颈骨折,根据Karliff和Protzwan报道,骨折不连发生率高达59%。为了降低骨不连的发生率,Judet于1992年首次报道:内固定后加带肌肉蒂骨移植治疗股骨颈骨折,疗效明显提高。本院1986年～2004年采用闭合复位内固定加带缝匠肌、股直肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折84例,获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

84例中,男51例,女33例,年龄18～40岁。其中18～40岁18例,41～50岁29例,51～60岁37例。骨折部位,颈中44例,头下型40例。按Garden分型,Ⅲ型58例,Ⅳ型26例。伤后至手术时间7～10 d。

1.2 手术方法

在电视X光下行闭合复位,加压螺纹钉内固定术。显露骼前上棘缝匠肌及深层的骼前下棘股直肌,凿下带上述肌肉蒂的骼前上下棘骨瓣,约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小备用。切开关节囊,显露股骨颈骨折处,自股骨颈前方,平行股骨颈纵轴线,往骨折线作骨槽,大小与骨瓣相适应。自骨槽的两侧缘分别钻一小骨孔斜向骨槽基底部,分别穿10号线1根备用。将骨瓣植入骨槽内嵌紧。将一侧的10号线经骨块肌起缘穿向对侧打线固定骨块。术后“丁”子鞋固定。1个月后下肢不负重下循序行宽屈曲及股四头肌功能锻炼。本组84例中,5例用三棱钉固定,69例用加压螺纹钉固定。

2 结 果

2.1 骨折愈合

X片显示骨折消失4个月28例,5个月40例,6个月13例。骨折不愈合3例中术后4个月三棱钉退出致不连1例,因提早下床活动,骨折处移位不连1例,余81例均在术后4～6个月愈合。但有4例分别在术后12～25个出现股骨头坏死。骨折愈合率95.3%,股骨头坏死率约4.7%。

2.2 疗效判定

根据马元泉的判定标准,对最后骨折愈合78例5年随访,功能优48例(61.5%)。骨折愈合,未发生股骨头坏死,髋关节神曲活动超过120。良好者26例(33.3%)。骨折愈合,未发生股骨头坏死,患者功能大部分恢复,髋关节神曲活动超过90°,优良率94.8%。不良者4例(5.1%),术后出现股骨头坏死,其中2例5年摄片见股骨头明显变形,只能轻体力劳动,患者不愿接受手术治疗。

3 讨 论

股骨颈属松质骨范畴,骨折愈合过程只有依赖骨髓的成骨作用来完成,故骨折端的血供及其稳定性在愈合过程中将起决定作用因素。根据梅瑞芳等的股骨颈骨折愈合及股骨头活力的超微结构研究证实。股骨颈骨折后股骨头的血供受到严重损害[1],头下型骨折血供减少83%,颈中型骨折血供减少52%,而骨折后股骨头坏死与否与血供及早恢复、固定稳定可靠是密切相关的。由于加压螺丝钉的作用,消除骨折断端间的活动,有利于骨髓循环通过骨折端和血管向内张入,建立新的哈佛式系统,促进了骨折连接,使其基本达到Ⅰ期愈合。本组病例的治疗中既给加压螺纹钉固定,又给前路肌骨瓣移植,基本达到上述目的。股骨颈骨折,急诊行胫骨结节牵引,抢救股骨头的血液循环;闭合服务创伤小,保护股骨头的血液循环;前路肌骨瓣移植,血供好,能改善股骨头的血液循环。陆裕朴等研究认为,移位的股骨颈骨折,应用加压内固定的治疗骨折愈合率70%85%[2]。而GardenⅢ型和Ⅳ型的股骨头坏死率高达27%,本组的骨折愈合率明显提高,而股骨头的坏死率明显降低。故治疗股骨颈骨折此方法可首选。

缝匠肌、股直肌肌骨瓣血供好,能达到带血供骨块植入的目的。因移植的骨为一有生命的活骨,能直接成骨,尤其是带有骨膜的骨块,故有膜性成骨的作用,可缩短骨折的愈合时间。

用加压螺纹钉固定,操作简单,损伤小,固定稳固,可增加骨折端的稳定性,对植入的骨块也有加压作用,使断端嵌得更紧。对骨折的愈合及移植骨块的稳定性更有利。

移植骨块的牢固度及在位问题十分重要。王永锡等提出常规应用一枚螺丝钉固定,但较多患者以后要求取出螺钉,似有得不偿失之误[3]。本组采用粗线缝合固定,固定可靠,无1例骨块松动、移位,更不需要再手术取钉。

[1]梅瑞芳,吴远清.股骨颈骨折愈合及股骨头活力的超微结构变化[J].中华创伤杂志,1996,12(4):240.

[2]陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:664.

[3]王永锡,陈国端,张达,等.带股骨肌蒂移植加内固定治疗股骨颈骨折[J].中华外科杂志,1982,20(5):289.