帽状腱膜下计算机三维塑形钛网修补颅骨缺损25例分析

王其平 那汉荣 高 恒 徐伟东 周新民

(江阴市人民医院脑科中心，江苏 江阴 214400)

开颅术中因颅内压力较高或术后避免严重脑水肿，常采取去骨瓣减压来挽救患者的生命。但是术后颅骨缺损不仅给患者带来躯体上的症状与不安，还会成为患者心理上的负担，严重影响患者的生活质量。早期颅骨修补，不但能保护脑组织免受直接外伤，恢复头颅外形，而且对改善和恢复脑功能具有重要意义。我科2009年1月至2010年1月共收治颅骨缺损患者25例，均采用帽状腱膜下计算机三维塑形钛网早期修补颅骨缺损，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年1月我科收治25例颅骨缺失的患者，其中男性15例，女性10例；年龄25～64岁，平均(36.72±7.29)岁。缺损原因：颅脑外伤术后19例，脑出血术后6例。缺损部位：额颞顶8例，颞顶5例，额部3例，额颞6例，顶部3例。颅骨缺损大小：最小5 cm×6 cm，最大为15 cm×15 cm。术前所有患者骨窗处脑组织张力不高，颅骨缺损时间3～6月。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 患者术前以Siemens 64 层螺旋CT 进行颅骨骨窗扫描。扫描层厚为1 mm，重建所需数据用DICOM格式刻录成光盘，交江苏成型中心及深圳生物桥科技有限公司利用计算机三维重建技术将钛板压制成型，得到数字塑型钛网。

1.2.2手术方法 气管插管全身麻醉，术前30 min内常规预防性使用抗生素，沿原切口切开头皮，从帽状腱膜下间隙、颞肌外游离皮瓣，除骨窗下部即颞肌蒂部覆盖的骨缘不显露外，骨膜下显露骨窗骨缘约1 cm，仔细分离皮瓣，显露缺损区，充分止血，成型钛网覆盖于骨窗，嵌合满意后用钛钉固定于颅骨，钛网下部贴敷在颞肌表面，皮下放置引流管，分层缝合头皮。

1.2.3术后处理 常规予以预防感染、止血对症处理，术后加压包扎，负压吸引，24 h拔除引流管，术后8～9 d后拆线。

2 结 果

25例患者术后均一期愈合，术后无并发症。随访6个月，局部无红肿，头颅左右对称，外形正常，弧线美观，钛网无松动、隆起及内陷等现象，头发生长良好，患者对塑形的满意率达100%。15例患者自觉症状和局灶性神经功能障碍有一定改善，6例术前表现为头痛、头晕、怕震荡、心理畏惧等症状消失，1例合并癫痫症状的患者修补术后配合抗癫痫药物治疗，得到良好控制。

3 讨 论

颅骨缺损使脑组织失去骨性屏障，常使患者缺乏安全感，不仅影响美观，而且因颅脑的完整性受到破坏，外界气压的影响、头位高低的变动，可使颅内压失去均衡的生理状态，导致脑血流量减少，脑膜-脑疤痕形成，甚至引起如头昏、头痛、局部触痛、易激惹、颅骨缺损综合征、脑萎缩、外伤性癫痫等一系列临床症状[1]。

目前，颅骨缺损患者在病情平稳后早期手术修补已被医学界广泛认同[2]。伤后1～3个月是神经功能恢复最快的时期，对颅骨缺损直径>3 cm的患者常常在3到6个月内，甚至更早行颅骨修补，可防止缺损区脑组织再次损伤，恢复颅腔生理密闭性和原有面貌，达到美观的要求，既能改善局部脑组织的血流动力学，又能解除大气压对缺损区脑组织的压迫，有利于患者的预后[3]。

多年的临床实践表明，钛合金网有良好的生物相容性和强度，比重轻，化学性能稳定，不老化，无毒性，无致癌性，容易塑形，无磁性，不含铁原子，磁场内不磁化，对MRI及CT、ECG等检查无影响，而且网孔有利于肉芽组织贯穿生长固定，易使颞肌贴附， 使其与组织融为一体，大大减少了皮下积液等并发症的产生，是一种较为理想的颅骨修补材料，国内外应用日趋广泛[4]。

计算机图形的辅助设计和钛金属的数字制造等程序，利用三维扫描结果，为患者设计预制出个性化的修补缺损的钛合金颅骨，在手术中精确地固定在患者缺损的部位，这项技术实现了钛合金颅骨与缺损部位的精确结合[5]，使得三维重建塑形完全达到颅骨生理解剖修复成为可能，较之传统的手工操作，具有诸多无可比拟的优点。三维重建塑形钛网是根据健侧颅骨的三维数据，将平板钛网塑成大于骨窗缘0.5～1.0 cm，外形与健侧颅骨完全一致，其外形流畅、美观，周边匹配精确，无需再行修剪，最大程度消除了回弹和残余应力，彼此无张力，避免人工塑形将钛网楔形裁剪，破坏钛网的完整性，降低钛网的强度和稳定性，并且可以减少镙钉的使用量，减轻了患者的经济负担。手术中修复体的塑型时间减少为零，明显缩短手术及麻醉时间，极大的方便了术者及患者，降低了手术风险。

此前，有报道认为颅骨修补手术过程中不能分离过浅，将颞肌盖在人工材料下导致脑组织受压，单纯分离皮瓣可能导致双侧外观不饱满，过薄则易导致皮瓣坏死，颞肌萎缩[6]。我们的体会是手术时应注意：(1)由于是二次手术，头部血供丰富，疤痕出血较为显著，严格沿着帽状腱膜下组织层次，采用小功率的电刀仔细分离，可以很好的控制出血。(2)在颞部尽管有颞肌的存在，不必将颞肌分离出来，三维重建塑形的钛网与颅骨缺损的周边匹配精确，固定的稳定性好，钛钉固定时颧弓处不必过多固定，在钛网下缘与骨窗下缘留出了颞肌通过的空间，以免对颞肌造成卡压，引起颞肌萎缩，进而影响咬合。(3)三维重建的塑形钛网与颞肌严密吻合，钛网的网孔有利于皮瓣与颞肌融为一体，无空隙，术后无皮下积液的发生。术后可能会造成积血，使用负压吸引，充分引流，本组采用此方法无1例发生积血、积液。(4)术后切口轻度加压包扎，有利于皮瓣的止血。(5)由于三维重建的修补钛网生理弧度复合，大小一致，加上皮肤富有延展性，缝合后的皮瓣无过多的张力存在，适当延长拆线时间，无1例发生皮瓣坏死。因此我们认为自帽状腱膜下层分离皮瓣，解剖结构清楚，不易分破硬膜，操作简便，手术时间短，颅骨塑形满意，无颞区塌陷现象，患者对整形效果均满意，无需分离颞肌，术式过程更为简单，在皮肌瓣下植入缺损修复材料是比较安全的。

[1] 杨绮帆，钱锁开，张国强，等.国产颅骨修补材料钛金属网的研制与实验研究[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：66.

[2] 费 舟，章 翔，刘卫平，等.颅骨缺损修补与颅底重建术)诊断与治疗[J].中华创伤杂志，2006，22(7)：727-730.

[3] 甄金殿,王晓凤. 颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗11例[J]. 中华创伤杂志，2006，22 (11)：851.

[4] 张立杰.颅骨修补材料的临床应用及研究现状[J].中国组织工程研究与临床康复.2008，12(10)：1939-1942.

[5] 季庆，李佳，郝继山，等.计算机辅助设计的个性化塑形钛网用于颅骨修补的临床研究[J].中华创伤杂志，2007，23(3)：250-252.

[6] 杨贵平. 计算机三维个体化设计修复外伤性额颗顶部颅骨缺损.中国临床实用医学[J].2007，1(10) :39.