多发伤 128例急诊抢救分析

陕西省汉中市略阳铁路医院(略阳 724300) 李整社

创伤已被公认为目前“世界第一公害”。在发达国家,已成为第 3位死因,仅居心血管疾病和肿瘤之后,在我国的“死因顺位”中,创伤已从 1957年的第 9位上升至 1995年的第 4位[1]。随着社会进步及交通事业的发展,创伤给人民生命财产带来的损失越来越突出,尤以多发伤为重。多发伤(Multiple trauma,M T)被界定为在单一致伤因素打击下,机体同时或相继发生的两个或两个以上解剖部位的损伤。它不是各种创伤的相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群[2]。其发病急且危重,引起病人全身应激反应重,临床变化迅速而复杂,早期全面诊断及治疗困难,容易发生漏诊及误诊。我科于 2006年 3月至 2009年 12月救治多发伤 128例,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 128例,其中男 77例,女 51例;年龄7～ 76岁 ,平均 43.1岁。 受伤原因:交通事故伤 83例;坠落伤25例;其它损伤占 20例。两个部位损伤 41例,3个以上部位损伤 87例。合并颅脑损伤 49例,合并胸腹脏器损伤 57例,四肢严重多发性损伤并失血性休克 22例。所有病例 ISS评分≥15分,均第一时间送入院救治,无外院救治。创伤到就诊时间在30min至 4h之间。确诊时间为伤后 30min至 12h,平均 4.5h。早期漏诊 11例,漏诊率 8.6%,其中漏诊一个脏器伤 9例 ,漏诊两个及两个以上脏器伤 2例。

2 治疗方法 本组 128例均在恢复血容量,维持重要脏器灌注的基础上行急诊手术治疗,其中开颅血肿清除术 35例次、剖胸血管结扎及肺叶切除术 27例次、剖腹行肝修补或部分切除及脾切除术等 30例次、四肢清创及内固定术 22例次。术中根据不同病情需要行气管切开术 69例次,考虑患者创伤重,全身应激反应强烈,消耗大以及疾病发展特点,术后予以甲基强的松龙常规冲击治疗 3d后减量维持治疗 2周,根据病情需要补充晶体液与胶体液,常规预防和控制感染、制酸、脱水、保护重要脏器功能,并根据动态监测血气分析对肺部创伤严重者,及时应用呼吸机机械通气以改善通气和换气功能。

结 果

本组治愈存活 101例,占 78.91%1;救治过程中发生严重脓毒血症 7例,急性肺损伤及 ARDS22例 ,M ODS7例,应激性溃疡 47例,死亡 27例,占 21.09% 。主要致死原因:重型颅脑外伤 7例 ,难以纠正的严重休克 6例,多器官功能衰竭 7例,腹主动脉破裂 2例,感染性休克 3例,并发应激性溃疡大出血死亡 2例。死亡病例均为 3处以上的多器官损伤。

讨 论

多发伤伤情重,变化快,休克多,易漏诊,手术大,难处理,并发症多,病死率高,康复期长,重建困难。对于多发伤的治疗,应以救命为主,以最大限度地减少功能丧失、提高生存质量为目标。然而,在以往的急诊救治中 ,急诊科室对危重伤病员仅进行一些简单的急救复苏处理,不仅不能有效地阻断严重危及伤病员生命支持系统的病理生理变化过程,有时甚至因检查、办理手续等不能及时获得确定性抢救,贻误挽救时机。在急诊科对危重伤病员应早期实施确定性抢救治疗,立即进行急救复苏和针对性较强的相关性检查;同时积极主动地准备实施抢救手术。本组 128例在恢复血容量的基础上行急诊手术治疗,治愈101例 ,占 78.9%。

多发伤在现代社会条件下很常见,它是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群,致死率以及致残率很高,对病人生命有着巨大的威胁,处理不及时或失误将造成严重后果。本组在救治过程中,发生严重脓毒血症 7例,急性肺损伤 22例,MODS7例,应激性溃疡 47例,死亡 27例 ,其中 4例与漏诊漏治有关。有关报道认为[3]:通常多发伤患者有三个死亡高峰:①第一死亡高峰是伤后数分钟,约占 50%,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救;②第二死亡高峰出现在伤后 68h以内,约占 30%,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分可免于死亡;③第三个死亡高峰约在伤后数天或数周出现,约占伤亡人数的 20%,主要死因为严重感染和器官功能衰竭。

严重多发伤由于其伤情的特殊性以及病情的急迫性,往往容易出现漏诊,而有些漏诊将会给病人带来严重后果,Chan[4]认为漏诊主要有以下主要原因:①未能按多发伤检查常规进行重点检查;②未能正确进行 X线检查;③收入专科病房后未能进一步作系统检查。在我国多发伤院内救治过程中,专科间相互推委现象也是造成漏诊的重要原因。

总之,对于多发伤的救治要高度重视,尽量避免漏诊,及时准确的诊断,果断的采取相应措施,多科室协作,以高度的责任心,医护患合作,争取最大限度的挽救病人生命。

[1] 马岳峰.多发伤Ⅰ期治疗 [J].中国急救医学,2000,20(5):317-319.

[2] 贾 健,金鸿宾,王 基.多发伤的特征及其对策探讨[J].创伤外科杂志 ,2000,2(1):23.

[3] 王正国.多发伤的救治 [J].中华创伤杂志,2004,20(1):2.

[4] Chan NW.Diagnostic failures in themultiple injured[J].J Trauma,1980,8(5):684-686.