横窦沟微型硬膜外血肿的临床治疗体会

魏振宇，段光明，孙有树，李庆林

横窦沟微型硬膜外血肿（epidural microhematoma in the groove of transverse sinus）临床少见，具有血肿小，出血缓慢，预见性不足，易误诊、病情易恶化等特点。笔者所在科自1999-07～2009-03共收治15例，现就其诊疗经过报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例，女4例；年龄5～45岁，其中≤10岁6例，11～20岁5例，>20岁4例。

1.2 受伤情况 均为直接暴力减速性损伤致枕或枕顶部着力的闭合性颅脑损伤，其中交通伤7例，坠落伤4例，打击伤3例，刀砍伤1例；受力部位均在枕顶部。

1.3 临床表现 患者于受伤后1 h至3 d入院，入院时GCS评分13~15分7例，9~12分5例，≤8分3例；昏迷时间<30 min 7例，30 min至2 h 5例，>2 h 3例。伤后头痛进行性加重者出现呕吐8例，视乳头水肿9例，脑膜刺激征阳性7例，继发性意识障碍5例。

1.4 影像学检查 均行头颅CT检查，有9例有明确枕骨骨折，骨折线横跨横窦，颅板下可见梭形高密度影，右侧6例，左侧3例；6例未有骨折征象。行X线Town位平片检查，3例显示枕骨线性骨折，骨折线位于横窦。血肿量<3 ml 4例，3～5 ml 7例，>8 ml 2例。2例头颅CT不能明确，MRI提示横窦部小梭形短T1信号改变。5例合并额叶脑挫裂伤，4例合并外伤性蛛网膜下腔出血，1例合并小脑出血，继发颞叶沟回疝1例。

1.5 治疗与结果 前期5例患者在伤后逐渐出现颅内压增高征象，并于伤后3 d复查头颅CT提示：对冲性脑挫裂伤处局限性脑水肿，横窦沟硬膜外血肿侧大脑半球有不同程度脑肿胀，给予脱水及激素等降颅压治疗，意识症状暂时缓解。其中2例在伤后7～8 d突然出现呼吸停止，复查头颅CT提示：1例为后颅窝硬膜外血肿，量约25 ml，1例为骑跨横窦上下的硬膜外血肿，量约30 ml，行硬膜外血肿清除术，但分别在术后当日和第3天死亡。1例于伤后第8天出现横窦沟微型硬膜外血肿侧瞳孔散大，对侧偏瘫等征象，复查头颅CT提示：横窦沟硬膜外血肿无增大，量仍为5 ml，但患侧脑组织肿胀明显，急诊行幕上去骨瓣减压及硬膜外血肿清除术，术后第5天出现脑干功能衰竭死亡。2例（均为左侧横窦沟微型血肿）出现左侧脑肿胀及高颅压等症状，给予激素及脱水等保守治疗，其中1例因出现脑梗死致使右侧肢体偏瘫，意识浅昏迷出院，1例呈植物状态出院。后期10例均在伤后1~4 d行硬膜外血肿清除术治疗，全部治愈出院。

2 讨 论

横窦沟微型硬膜外血肿是指血肿在3 ml左右的横窦沟处的小血肿，其发生机制主要是由于枕骨骨折跨越横窦骨折缝渗血或枕骨受力时横窦沟处颅骨变形，致窦壁与颅骨面剥离出血而形成[1]。该病多见于儿童及青年，且多为枕部着力的减速性闭合性颅脑损伤；均有枕骨骨折，骨折线骑跨横窦沟，横窦沟内血肿量平均约5 ml，常伴对冲性脑挫裂伤；伤后渐出现颅内压增高症状及体征，在1周左右达高峰，脱水治疗难以奏效，部分患者病情可急骤恶化，导致严重后果。

分析横窦及横窦沟的解剖特点可见，横窦沟位于枕骨上项线处，颅骨呈弧形且较厚，不易骨折；横窦壁与横窦沟颅骨紧密附着不易分离，损伤后骨折线出血源是压力不高的板障静脉出血，故有出血慢、量较少、易误诊等特点。而横窦直径为2.0~4.0 mm，横窦的管壁由坚韧的纤维组织构成，不具弹性，支撑力薄弱，容易受压变窄，窦腔受压变小50%即产生严重颅内高压[2，3]；而横窦收集上矢状窦、直窦、大脑大静脉、大脑下静脉、labbe吻合静脉的静脉血，是静脉回流主要通路，压迫横窦，静脉回流受阻，致患侧脑组织弥漫性肿胀，颅内压升高，最终可发生颞叶沟回疝致使病情恶化；中国人右侧横窦偏大型占58%，左侧偏大型占36%，主侧横窦以右侧多见[4]。主侧横窦引流大部分脑静脉血，故右侧横窦沟微型硬膜外血肿更易致颅内压升高。特别注意：脱水治疗后由于颅内压暂时性下降，可因压力填塞止血作用减弱，致部分硬膜外血肿进一步扩大，甚至演变为较大的后颅窝硬膜外血肿；后颅窝容量较小，且为脑脊液自第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢脑干位居其中，一旦此部形成较大的硬膜外血肿，脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，发生急性小脑扁桃体疝致中枢性呼吸循环衰竭，病情急骤恶化，预后不良[1]。

由于横窦沟微型硬膜外血肿具有出血缓慢，血肿小，预见性不足，易误诊、病情易恶化等特点，使临床医师往往对其病情的恶化缺乏足够的预见性，治疗偏于保守。笔者所在科早期5例中有3例是在病情恶化后才采取手术治疗的，预后极差；另2例强脱水保守治疗，后期效果差，致残率高；在总结前期教训的基础上，结合文献报道，后期10例均在伤后1~4 d手术清除血肿，预后良好。对此类患者笔者体会：①部分横窦沟微小型硬膜外血肿经脱水降颅压等对症治疗，临床症状渐趋缓解，尤其是左侧非主侧横窦受压多能代偿，但保守治疗过程中，出现颅内高压症状进行性加重，应积极手术治疗;术中采取枕部旁正中切口骨窗，若横窦上下均有血肿者应采取跨横窦马蹄形切口，其原则是:便于清除血肿止血;保留横窦表面骨桥，既有利于硬膜悬吊止血，又可避免术后仰卧时横窦受压引起静脉回流障碍；②对于病情急骤恶化、发生急性小脑扁桃体疝者，应在强脱水、保持呼吸道通畅的同时，急诊在全麻下行血肿腔钻孔引流术，钻孔应在枕骨骨折线与横窦上缘相交处上方进行，依血肿大小扩大骨窗并清除血肿，如血肿清除后颅内压仍不能满意下降，则行枕入法脑室穿刺脑脊液外引流术，若患侧脑组织肿胀明显，还应给予幕上去骨瓣减压术。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998.341-343.

[2]Bisaria KK.Anatomic variations of venous sinuses in the region of the torcular herophili[J].J Neurosurgery，1985，61(1):90-95.

[3]丁文学，王明路，杨树源，等.窦汇区分流形式的临床研究[J].中华神经外科杂志，1998，14(4):243.

[4]陈 实，姜殿辅.横窦的形态及其临床意义[J].局解手术学杂志，1996，5(3):627.