超声引导下注射凝血酶治疗医源性假性动脉瘤

王朝晖,程瑞洪,薛丽容,蒋 奕,胡 腾

(1.川北医学院附属第二医院、四川绵阳四 四医院超声科;2.感染科;3.心内科,四川 绵阳 621000)

股动脉假性动脉瘤(pseudoaneurysms,PSA)是经股动脉介入术后一种较为常见的并发症,常引起感染、出血及局部压迫等症状,宜早期诊断和治疗。本组旨在讨论介入性超声在医源性股动脉假性动脉瘤瘤体内注射凝血酶治疗中应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:2005年 1月至 2009年 10月,我院经股动脉穿刺行介入性诊断和(或)治疗后,穿刺部位出现搏动性肿块和(或)临床听诊有血管杂音的患者 23例,其中男 13例,女 10例,年龄 54-71岁,平均 62.6岁。

1.2 方法:使用 GE Vivid3及 ALOKA SSD3500彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为 7-10MHz。检查患者腹股沟穿刺部位周围有无搏动性肿块,肿块形态、大小、性质、血流状况、与股动脉关系,特别是肿块与股动脉之间异常血流通道情况。

患者取平卧位,腹股沟处皮肤常规消毒铺洞巾,无需局麻。将针剂凝血酶粉用 0.9%生理盐水稀释为 200U/ml。在超声浅表探头(频率 7-10MHz)直视下以 5ml生理盐水注射器,刺入瘤腔血流丰富部位,尽量远离瘤体开口位置。抽取回血,向瘤腔内注入 1ml生理盐水,以帮助观察针尖在瘤腔内的位置。交换带凝血酶液的 5ml注射器,以最大瘤体横径为参考,每 10mm注入 100U,向瘤腔内缓慢注入凝血酶液,结束后拔出穿刺针,持续压迫 3-10分钟后放松压迫,瘤体内无彩色血流信号为成功。注射及压迫过程中彩色多普勒超声严密观察瘤体,特别是瘤颈是否出现血流信号。持续观察瘤体内逐渐出现回声颗粒变粗,提示血栓形成。成功后平卧休息 10分钟,复查患侧足背动脉血流情况,复查瘤腔内无彩色血流信号后送回病房,患肢制动 12小时,无须加压包扎,观察瘤体大小、杂音,患肢皮温、色泽,动脉搏动和患者一般情况。

2 结 果

23例股动脉假性动脉瘤患者其表现为股总动脉或股浅动脉旁有一搏动性包块,包块内为无回声或云雾状回声,无明显包膜,其中 2例包块内可见附壁血栓。本组医源性股动脉假性动脉瘤瘤体最大为61mm,最小为 27mm,平均 41mm,瘤口直径平均5mm,瘤颈长度平均约 18mm。多普勒可测及股动脉与瘤体间异常通道往返血流信号。瘤体内见红蓝相间涡流信号(图 1)。

超声引导下凝血酶注射法治疗后,瘤腔内充满絮状低回声和(或)强弱不均质回声,股动脉与瘤体间异常通道内及瘤体间异常涡流血流信号全部消失(图 2)。

本组 23例股动脉假性动脉瘤患者瘤内血栓形成迅速,一次性即刻闭合瘤腔,治愈率 100%。所有病例均在治疗后 1天 -3天复查超声,30天临床随访无复发。

3 讨 论

假性动脉瘤(PSA)是由于多种原因引起动脉壁破裂出血,破口周围血肿形成,其瘤壁不含正常的动脉内膜、中膜和外膜三层结构,故称为“假性动脉瘤”。有学者报道高频彩色多普勒超声对医源性股动脉假性动脉瘤诊断的特异性和敏感性均可达 100%。医源性股动脉假性动脉瘤是经股动脉介入手术严重并发症之一[1]。经皮股动脉穿刺是心导管术常用的选择路径,此方法易导致血液沿穿刺孔流出至血管周围软组织,形成单个或多个相通腔隙,形成医源性 PSA。收缩期血液自载瘤动脉流人 PSA内,舒张期回流到载瘤动脉,血流往复征是脉冲多普勒的特征性表现。随着心血管疾病介入诊断和治疗技术的广泛开展,医源性股动脉假性动脉瘤的发生率显著增加。随着近年来经股动脉穿刺插管介入性诊断治疗病例增加,医源性股动脉假性动脉瘤的发生率显著增加。诊断性操作医源性假性动脉瘤的发生率约为 0.5%,治疗性操作发生率约为 9%[2]。假性动脉瘤一般不能自愈,并可出现压迫、栓塞、自行破裂以及皮肤及皮下组织坏死,因此一旦确诊,应及时治疗。

超声引导下医源性股动脉假性动脉瘤瘤体内注射凝血酶,凝血酶注入瘤腔内促进血栓形成,闭合瘤颈阻止动脉血流进人瘤腔,有利于动脉壁裂口的修复愈合。在具体操作中需超声医师与术者密切配合,注意凝血酶的用量和注射速度,注射速度不宜过慢,避免针尖处逐渐形成血栓造成“无效”注射。操作过程中超声的持续动态观察,瘤体情况和进针过程及针尖位置。针尖在瘤腔内血流丰富位置并尽量离开瘤颈。但具体的操作方法以及凝血酶的用量,注射后的按压时间,尚缺乏标准。本组资料研究也进一步表明超声引导下医源性股动脉假性动脉瘤瘤体内注射凝血酶治疗 PSA的价值。但是,笔者认为该技术的风险依然存在,由于在注射凝血酶进入动脉瘤的过程中,瘤体内的血栓形成需要一定时间,因此,担心凝血酶在凝固初期沿瘤体颈部舒张期进入载瘤动脉,导致血栓形成与过敏反应,所以在治疗过程中,我们应注意两点:(1)将治疗针设计在远离瘤体颈部的涡流区,药物注射时一定缓慢注入,但不宜过慢,这样可最大限度减少来自于载瘤动脉收缩期高流速的冲击而缩短凝固时间;(2)在注射药物时,彩色多普勒超声定位找准瘤体颈部加压,降低收缩期进入动脉瘤内的血流速度,尽可能阻止凝血酶舒张期回流载瘤动脉。二者同时进行,可降低并发症的发生,主要并发症为动脉腔内急性血栓形成[3]和药物过敏[4]。我们在 23例治疗患者中未见并发症发生。治疗的难点在于掌握凝血酶的浓度和治疗剂量,目前还没有明确的规范指标,因此,要求治疗人员在治疗时,应结合 PSA的大小、形态,瘤体颈部的直径和长度,同时还要考虑患者治疗前有无使用抗凝药物如肝素等,来综合考虑凝血酶的治疗浓度和使用剂量。结合我们治疗 23例的应用经验,应用凝血酶浓度均为 200U/m l,用量均 ＜500U,多数患者均能快速凝固,个别病例瘤体颈部有少许残留,在局部短时加压也能很好凝固。综上所述,采用超声引导下瘤体内注射凝血酶治疗医源性股动脉假性动脉瘤,操作时间短,患者耐受性好,瘤内血栓形成迅速,一次成功率高,并发症少、复发率低、患者痛苦少等优点,易于推广。无明显不良反应,可以成为临床治疗医源性假性动脉瘤的首选方法。

[1] Szendro G,Golcmani,Kllmov A,eta1.Arterial false aneurysm and theirmodem management[J].Isr Med Assoc J,2001,3(1):5-8

[2] Righini M,Quere I,Laroche JP.Treatment of postcatheterization femoral false aneurysms[J].Mal Vase,2004,29(2):63-72

[3] Wankmuller H,Ganschow U,Schneider A,et al.Acute femoral artery thrombosis after thrombin injection of a pseudoaneurysm[J].Dtsch MedWochenschr,2006,131(5):203-206

[4] Krueger K,Zaehringer M,Strohe D,et a1.Postcatheterization pseudoaneurysm:results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients[J].Radiology,2005,236(3):1104