低增生性骨髓增生异常综合征骨髓涂片和活检的联系与区别

聂泽丰

(安徽省淮北矿工总医院血液科，安徽 淮北 235000)

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组由异质性造血干细胞克隆引起的，造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化。表现为外周血两系或全血细胞减少，细胞形态和功能异常，呈多样性异常增生，并有可能不同程度进展为急性白血病的一组异质性疾病。

MDS病人中骨髓有核细胞数不到正常同龄人的30%者，可视为低增生性MDS，约占MDS病人的10～20%，骨髓涂片容易误诊为再生障碍性贫血(AA)，病态造血与原始细胞分布异常现象有利于MDS的诊断。现将我科20例骨髓涂片增低下患者进行骨髓活检同步观察，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组20例MDS系我院2000年1月～2009年9月住院病人，其中男14例，女6例，年龄17～88岁，平均年龄59.7岁。所有的病人临床表现以贫血为主、兼有发热或/和出血，血常规示三系减少，并且有不同程度的病态表现。通过骨髓涂片检查均显示增生减低，其中难治性贫血(RA)5例，伴环铁粒幼红细胞增多的难治性贫血(RAS)1例，原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)10例，转化中伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEBT)4例；均符合1994年全国血细胞交流会制订的MDS诊断标准[1]。

1.2 标本与处理 一步法采取骨髓涂片和骨髓活检，骨髓涂片干燥后采用Wright’s染色和铁染色；组织标本用Bouin固定液固定30～60min，再经系列梯度酒精脱水，采用Hemapum865塑料包埋，每例标本连续切制3μm厚三张作HGF、HE染色，5μm厚三张作Gomori网状纤维和Masson胶原纤维和铁染色。骨髓活检增生程度采用四级分法判定：①增生极度活跃≥90%；②增生明显活跃50～89%；③增生活跃35～49%；④增生减低≤34%[2]。

2 结果

2.1 本组病例骨髓涂片均显示增生减低，三系有不同程度的病态造血。

2.1.1 粒系原始细胞增多，即大于6%、小于28%14例，该细胞形态异常，细胞核含有较大核仁或核仁缺如，染色质粗细不一，可见双核中幼粒或晚幼粒细胞及环杆核，且核浆、颗粒发育不同步，核浆有空泡、变性。

2.1.2 红系显示有不同程度的巨幼样变，体积大小不等，核浆发育失衡，核分裂异常，有核碎片，可见三核及多分叶核红细胞，H-J小体、多嗜性红细胞、点彩红细胞及巨大红细胞可见。

2.1.3 巨核细胞多低于正常，每片小于7只者15例，其余5例每片9-26只不等，可见单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞、淋巴样小巨核细胞，小巨核细胞呈圆形或椭圆形，胞浆量少，呈毛状或小泡状突起，灰兰色，多无颗粒，核圆形或卵圆形，居中或偏侧，似淋巴细胞，但染色质较淋巴细胞明显浓染，核仁不明显，血小板形态异常，体积较大，多畸形。

2.2 骨髓活检示增生减低8例，增生活跃9例，增生明显活跃3例。

2.2.1 幼稚前体细胞异常定位(ALIP)是原始细胞分化成熟障碍所致异常增殖而形成的簇状结构，是原始细胞堆积的早期征候。本组中ALIP(+)17例，占85%，其中RAEB和RAEBT均有 ALIP(+)，RAS1 例 ALIP(+)，RA2 例 ALIP(+)。 随访观察 14例RAEB和RAEBT中有11例均转化为白血病，RA中有1例转化为白血病。

2.2.2 红细胞成熟停滞及形态异常：原始或早幼或中幼同一阶段的幼稚红细胞成片增生，形成同期幼红细胞岛(热点)，本组(+)7例，占35%，为病态造血的表现，还可见红细胞靠近骨小梁生长的现象。

2.2.3 巨核细胞异常在骨髓活检中尤其突出。巨核细胞减少者9例，巨核细胞增多者3例，巨核细胞数正常8例，可检出单圆核巨核细胞及淋巴样小巨核细胞，这对MDS的诊断具有重要意义，也可检出多圆核巨核细胞，它的出现表现为巨核细胞分化发育异常。

2.2.4 间质成分异常，常规Gomori网状纤维染色，采用Manoharan等改良法判定结果，网状纤维呈不同程度的增生14例，占70%；Masson胶原纤维染色均(-)。肥大细胞增多4例，占20%。基质水肿、出血11例占55%。

2.3 骨髓涂片与骨髓活检的比较 骨髓涂片与骨髓活检均显示增生减低8例，占40%；骨髓涂片示增生减低而骨髓活检示增生活跃-明显活跃12例，占60%。骨髓活检可见网状纤维呈不同程度的增生。

3 讨论

3.1 关于低增生性MDS患者的诊断，目前认为除骨髓涂片示有核细胞减低且原始细胞没有明显增高外，其在涂片上有时很难与再生障碍性贫血相鉴别；故在诊断时必须有骨髓活检的组织学证据，即在骨髓组织中造血组织面积明显缩小，同时结合骨髓涂片和骨髓活检中的病态造血的表现才能研究诊断[3]。

3.2 增生程度观察，骨髓涂片显示增生减低而骨髓活检大多增生活跃或明显活跃，说明MDS大多在增生活跃以上水平，真正增生减低性MDS较少，因此骨髓涂片显示增生减低并非均为真正的骨髓细胞增生减低，可能与细胞的增生程度、细胞定位异常、网状纤维增加和基质的改变有关，或者是穿刺技术的原因导致骨髓增生减低[4-5]。

3.3 ALIP在MDS各型中均可出现，它是原始细胞堆积得早期征候，是MDS的组织病理学特征，ALIP(+)预示着MDS向急性白血病转化的可能。

3.4 MDS骨髓大多可见不同程度的网状纤维增生和早期细胞簇(ALIP)，这些往往造成干抽或血抽，使骨髓涂片显示增生减低，另外，可见基质水肿和出血，这些均可造成骨髓涂片和骨髓活检在增生程度上有较大的不符。基质水肿和出血也可作为诊断MDS的参考依据。

3.5 由于骨髓塑料包埋切片在观察细胞结构如Auer小体、巨幼样变、环形铁粒幼、胞浆中颗粒分布、核浆发育失衡等方面不如骨髓涂片清楚，但常规的骨髓涂片检查有时不能确切地反映骨髓病变的本质，而骨髓活检不受吸引力强弱、细胞与基质的粘附力、纤维化的有无及其程度等影响，从而能更准确判断骨髓细胞增生程度及一些特殊细胞的情况[6]；因此骨髓活检对骨髓细胞的增生程度、骨髓纤维化和未成熟前体细胞的异常定位(ALIP)的判断比单纯骨髓涂片更具有预后意义。骨髓活检组织切片能更准确、更早地反映骨髓原始细胞增多，从而能更准确预测急性白血病的转化情况，原始细胞越多，越易转化为急性白血病；而骨髓涂片中原始细胞的多少与转化为白血病的关系不是太确切，这可能与骨髓涂片中原始细胞的抽吸有一定的关系[7]，因此，诊断MDS必须把临床资料、细胞学检查和骨髓组织学检查更好的结合起来，加以综合判断。有条件的进一步进行细胞遗传学检查对MDS的诊断就会更加完善。

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].科学出版社,1998:258-267.

[2]浦 权,李世俊.骨髓增活检病理学[M].黑成江科学技术出版社,1993:78-82,128-148.

[3]孔佩艳,曾东风,刘 红,等.骨髓活检塑料包埋在儿童低增生MDS诊断中的意义[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2009,14(3):176-179.

[4]李 云.骨髓异常增生综合症骨髓涂片检查误诊分析[J].蚌埠医学院学报,2005,30(6):557-558.

[5]王红戟,严丽萍.98例增生低下患者的骨髓涂片和切片的对比研究[J].检验医学,2004,19(2):170-171.

[6]郭 超,李志春.低增生性骨髓增生异常综合征22例临床分析[J].新乡医学院学报,2005,22(4):333-335.

[7]徐功立,杨道理,王永康等.当代血液病的诊治和实验室检查技术[J].山东科学技术出版社,2001:580-582.