射频消融术治疗室上性心动过速 120例疗效观察

陕西省榆林市第二医院心内科(榆林 719000) 谢文增 张 洁

对象与方法

1 治疗对象 选择我科 2006年以来收治的阵发性室上性心动过速(Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)120例 ,其中男 45例 ,女 75例 ,年龄 11～ 64岁,平均 41岁,均有反复发作症状性快速性心律失常多年,至少有 1次心律失常发作时的体表心电图记录,无介入性导管操作的禁忌证。所有病人在消融操作前均停用抗心律失常药物 1周以上。

2 治疗方法

2.1 电生理检查 常规消毒铺巾,局部麻醉后穿刺右侧颈内静脉、右股静脉,经颈内静脉置入 6F10极冠状窦电极,经股静脉置入 6F4极导管于希氏束、右心室。在冠状窦、右心室分级递增刺激和程序期前刺激,必要时静脉滴注异丙肾上腺素诱发心动过速,完成心内电生理检查,明确室上性心动过速的类型。

2.2 消融方法 房室结双径路消融,采用下位法消融慢径路,在希氏束与冠状窦口之间标测,寻找小 A大 V,且无 H波的靶点为消融靶点。对于房室折返性心动过速,旁路在左侧时,将大头导管自右股动脉逆行送至左房室瓣环左室侧,旁路在右侧时,将大头消融导管经股静脉送至三尖瓣环右房侧。显性旁道,窦性心律下,V波起始处比 delta波最早 10～ 30ms为消融靶点。隐匿性旁道,在诱发 AVRT时标测,房室接近成融合状(VA),接触满意,即可消融。术后口服阿司匹林100mg,每日 1次持续 1月;穿刺股动脉者,术中静注肝素 4000U,术后低分子肝素使用 3d。

2.3 消融成功的标准 房室结双径路者 A-H跳跃现象消失,在心房、心室用程控刺激不能诱发PSV T。加用异丙肾上腺素,重复心房刺激仍不能诱发PSV T。显性旁道体表心电图上 delta波消失,且逆传出现室房分离,文氏现象或恢复正常逆传顺序,不能诱发PSV T。

结 果

120例 PSVT经心腔内电生理检查,房室结折返性心动过速(AVNRT)70例,房室折返性心动过速(AVRT)50例,显性旁道 22例,其中左侧旁道 14例,右侧旁道 6例,2例为多旁道(均为右侧壁显性加右后间隔隐匿性旁路)。隐匿性旁道 28例(右侧 9例,左侧19例 )。 70例 AVNRT均为慢快型,全部选择慢径消融成功,其中 1例年龄 11岁,标测为右侧隐匿性旁道,临近希氏束,15W能量放电即有胸痛,追加放电 60s,心室起搏出现室房分离。1月后复发,再次消融成功。术中放电能量 15～ 30W,总放电时间 90～ 200s。 50例AVRT均手术操作成功,2例多旁道,消融体表心电图delta波消失,但仍能诱发 AVRT,证实还存在右后间隔隐匿性旁道,继续消融成功。其中 1例复发,二次消融成功。放电能量为 30～ 45W,总放电时间 100～160s。消融总成功率 98.5%,复发率 1.5%。消融术中、后无二度以上房室传导阻滞出现,无心包填塞及下肢深静脉血栓形成等并发症出现。

讨 论

自 1987年 Borggrefe等[1]首先将 RFCA治疗PSV T应用于临床以来,已达到极为迅速的发展及普及,尤其对因房室旁道或房室结双径路引发的 AVRT与 AVNRT的治疗技术更为成熟。本组治疗较满意,成功的关键是要有扎实的心脏电生理知识、消融导管的准确定为。旁道在左侧时,将大头导管自右股动脉逆行送至左房室瓣环左室侧,可根据冠状窦电极远端与近端房室波的靠近程度,指引左心内大头导管的消融位置,直至出现小 A大 V波,AV或 VA融合才是理想靶点。显性旁道可在窦性心律或心动过速时放电,隐匿性旁道则在心室起搏或心动过速时放电。对于房室结双径路,采用下位法消融慢径,X线透视下用后前位或右前斜位。首先用大头导管记录到希氏束电位,然后调整大头导管顶端位置,记录到小 A大 V波,不应有希氏术电位处以 15W能量起试行放电,有快速交界性心律出现说明有效,追加放电,并随放电持续,交界性心律逐渐减少,稳定为窦性心律。多条旁道并不少见,文献报道多为 5%～ 18%[2,3],多旁道的存在为心动过速的发生提供了病理基础,易发生多种类型的折返性心动过速,无论何种原因的心动过速消融成功后,均应进一步电生理检查,以排除多旁道或房室旁道与房室结双径路同时存在的问题。年龄较小的患儿,进行RFCA时,导管定位要准,放电次数尽量少,输出功率较成人小。本组中 1例患儿术后 1月复发,可能与当时消融未彻底,术后异常传导纤维修复有关,再次消融成功。但若出现严重的并发症,对儿童的影响要比成人长远。

本组患者无 1例出现严重并发症,与我们对心内电生理知识的掌握及娴熟的导管操作技术有关。同时也要强调肝素及阿司匹林的应用,防止血栓形成并发症。操作轻柔,严密观察心率、血压,防止心包填塞等并发症。总之,RFCA是目前根治室上性心动过速的有效方法,成功率高,复发率低,并发症少,值得推广。

[1] Bromberg BI,Dick M,Scott W A,et al.Transcatheter electrical ablation of accessory pathways in children.PACE,1989,12:1781.

[2] Yeh SJ,WangCC,Wen M S,et al.Radiofrequency ablation in multipleacc-essory pathways and the physiologic implications[J].Am J Cardiol,1993,71:1 174.

[3] Chen SA,Hsin CP,Chang CE,et al.Reappraisal of radiofrequency ablation of multiple accessory pathways[J].Am Heart J,1993,125:760.