以神经系统躯体化表现为主的儿童情绪障碍 42例临床分析

西安市儿童医院神经康复科(西安 710002) 陈小聪 汪 东 蒲利华

儿童心理发育易受环境影响,儿童情绪障碍可表现为躯体器官功能异常而被疑为器质性疾病收住,近年来其发病率、住院率呈上升趋势。故要求儿科医生掌握对此类疾病的鉴别诊断,了解其临床特点及相关因素。我院神经内科于 1996年 7月至 2008年 10月收治42例儿童情绪障碍,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 42例,其中男 20例,女 22例,独生子女 28例。 发病年龄 4～ 14岁,平均 8.6岁。出生史:早产 1例,除 1例中度新生儿缺氧缺血性脑病外,余 40例均无异常。学习成绩:优良 22例,一般 18例,较差 2例,无智能落后者。农村 28例,父母文化水平最高者为高中;城市 14例,父母最低学历为中专。起病前不良个性者 18例(占 42.86%):内向 8例,爱发脾气 3例,不合群 4例,外向好胜 3例。 病程 ＜1d 5例,1～ 30d 33例,1～ 12个月 3例,＞ 12月 1例。

2 诊断方法 参考 ICD-10及 CCMD-Ⅲ -R诊断标准确立诊断。全部病例均在全面体检及相应辅助检查基础上,排除了器质性疾病,并进行随访 6个月以上,最后作出明确诊断。

3 临床特点 发病时间以每年 2月份、6月份、9月份为高峰,即分别是开学初或考试前。临床表现头痛8例,抽搐发作 6例,1例抽搐历时达 8h,肢体运动障碍 12例,其中 2例表现为肢体舞蹈样运动增多,感觉异常 4例,精神意识改变例 10例,失语 3例,患儿可同时存在两种以上症状。头痛因担心中枢神经系统感染或颅内肿瘤收住。入院查体,测血压、查眼底、脑电图、脑血流图、脑脊液及影像学检查无阳性发现,亦排除了邻近器官感染所致头痛。排除了偏头痛及以头痛为先兆的植物神经性癫痫发作。抽搐因疑为惊厥发作查血糖、电解质及视频脑电图均无阳性发现。肢体运动障碍被认为上运动神经元或下运动神经元不同程度瘫痪,查体发现情绪障碍性肢体运动不能,其肌力、肌张力及腱反射均正常。2例在睡眠中可见肢体活动无障碍。心因性精神意识障碍患儿除 2例有小便失禁外,其他有羞愧感,能示意排便,包括肢体运动障碍者能自己入厕蹲起,全部病例体格检查无相应阳性发现,也不符合神经系统解剖定位,相关辅助检查均正常。

4 诱发因素 不良精神刺激 38例(占 90.48%)。其中学习压力大及厌学者 12例(占 28.57%),受批评9例(占 21.43%),家庭环境不良 5例(占 11.90%),受体罚 5例,受惊吓 2例,与伙伴发生冲突 3例,有精神病家族史 2例。 4例未追查到诱因。

5 治疗及结果 全部患儿均予心理暗示治疗,并与患儿及家长谈话取得配合,个别病例用水合氯醛和(或)鲁米那镇静,1例用氯丙嗪,有 4例针灸暗示治疗,使患儿症状很快消失,1例主诉头痛头晕者因患儿母亲极其敏感细致,文化水平低,又盲目溺爱孩子,治疗曾一度失败,要求换陪人后患儿症状消失,但回归家庭环境后有复发。1例退学后症状消失,所有病例随访6个月以上。

讨 论

儿童心理障碍引起的病态有逐年增多的趋势,已引起社会各界广泛关注和重视[1,2]。本组儿童的发病年龄学龄期 40例,占 95.24%。他们正处在生物机能的成熟与精神心理的发育阶段,有强烈的易感性,外界刺激常常激发一定的情绪活动,不良的情绪会诱发体内各系统的功能损害,也会引起精神及行为异常。儿童情绪障碍的临床特点与成人有所不同,由于儿童不能恰当的应对生活中的矛盾及问题,准确地表达自己情绪,于是往往表现为躯体不适。而躯体症状的形成乃是一种防御机制,通过防御机制,被压抑的欲望经过改头换面得到满足,内在冲突得以缓和,从而避免了精神崩溃的严重后果[3]。临床表现形式多样,本组因神经系统躯体化表现而收住小儿神经内科。主要表现为头痛、抽搐、肢体运动障碍、感觉异常、精神意识改变、失语。除4例外均询问出诱发因素,其临床表现具多样化,戏剧性之特点,不符合神经解剖学定位,相关辅助检查无异常,暗示治疗有效,而区别与神经系统器质性疾病,支持儿童情绪障碍诊断。因此其诊断必须在详细的病史询问,仔细的临床观察,全面查体及相关的辅助检查的基础上,在排除了神经系统器质性疾病之后才可确诊。

心理疾病与器质性疾病关系密切,Cadman等报道,有慢性躯体疾病的儿童心理偏异的危险是正常儿童的 3倍[4]。某些患器质性疾病伴发情绪障碍更应注意鉴别。本组有 1例病毒性脑炎在恢复期拟出院时又出现头痛,睡眠增多,仔细询问患儿诉说生病住院能吃得好,想要什么家长都能予满足。另 1例 4岁幼儿患病毒性脑炎(精神异常型),初入院时昼夜均有精神异常发作,每天服用卡马西平至 25mg/kg后,晚上睡眠佳,发作消失,但白天仍发作频繁,经仔细观察其发作有诱引,均在要求未满足情况下发作,发作时思维清晰符合逻辑,取得家长配合后症状消失。必须强调指出,神经系统一些发作性疾病,如非惊厥性的额叶局部性发作表现为复杂的运动性自动症,如极度的狂乱、激动喊叫等易被认为癔病发作。其次运动障碍性疾病如运动诱发的阵发性运动障碍,起病年龄同儿童情绪障碍,即多数起病在 6～ 16岁,平均 12岁。发作时意识清楚,患儿能详述发作经过,日发作达数十次至上百次,而 24h脑电图、视频脑电图无癫样放电更易被误诊为癔病,需引起儿科医生重视。

与既往报道一致[3,5],本组资料显示学习压力过大、教养不当、父母文化水平高低与儿童情绪障碍的发生有密切关系。学龄期儿童为好发期,发病时间以开学初及考试前为高峰。儿童处在身心发育阶段,而过分地超负荷学习,无异于拔苗助长,会损害儿童心理健康。有研究显示父母为干部和技术人员者,孩子较易发生情绪障碍[6],这与父母对孩子期望过高,学习压力过大有关。我国儿童多是独生子女,集万千宠爱于一身,难免形成以自我为中心的思想,自私缺乏关爱他人的人格缺陷,不能与他人和谐相处,而家人为其代劳许多事情,使孩子失去了生活技能的锻炼。有作者调查发现对儿童越早干预,独生子女社会适应能力就越强[7]。其次,父母文化水平低,不懂得与孩子交流,或教育方法不当,采取体罚或谩骂等不恰当手段,也是诱发儿童情绪障碍的重要因素。

儿童期的情绪障碍是正常发育趋向的突出化而不是本身性质异常的现象,与成人的情绪问题并无必然的联系。以心理治疗为主,辅以短期药物治疗,甚至采取针灸暗示疗法,只有争取患儿及家长甚至社会配合才能巩固治疗。作为临床工作者,应注意心理疾病与器质性疾病的关系,避免医源性损害,加强心理康复工作。

[1] 杜亚松,忻仁娥,徐韬园,等.青少年心理门诊服务模式探讨.健康心理杂志,2001,9(6):448-451.

[2] 刘 平,王 欣,王向东,等.ICD-10精神与行为分类研用标准.北京:人民卫生出版社,1995:133-158.

[3] 陶国泰主编.儿童少年精神医学.南京:江苏科学技术出版社,2000:251.

[4] 左启华.小儿神经系统疾病.北京:人民卫生出版社,1980:86-98.

[5] 文 红,李文秀,候再金,等.小学生行为和情绪障碍的危险因素前瞻性研究.四川精神卫生,2000,13(4):222-223.

[6] 高鸿云,徐俊冕,郑士俊,等.儿童情绪障碍相关因素的Logistic回归分析.中国临床心理学杂志,.2001,9(2):124-125.

[7] 唐慧琴,李 敏,徐韬圆.培养独生子女健全人格的初步探讨.中国心理卫生杂志,2002,16(7):443-445.