经纤支镜钳取气管、支气管异物的护理

陕西省汉中市中医院 (汉中 723000) 蒙晓霞 宋晓文

气管、支气管异物是经口误吸外界小物体至气管、支气管而致急性呼吸困难,严重缺氧、危及生命的呼吸道急症,多见于小儿、昏迷病人,应尽早取出确保呼吸道通畅。我科自 2005年 1月至 2009年 9月开展 30例经纤支镜钳取异物,这项工作减轻了病人因手术取异物的痛苦,缩短了住院时间,减少病人经济负担。现将护理体会总结如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 30例,其中男 20例,女 10例,年龄2～ 22岁,平均 14岁。其中儿童 26例,成人 4例。异物种类有黄豆、假牙套、油笔帽、大头针、花生仁、瓜子等。 20例病人在异物吸入后 1～ 4d入院,病人均出现急性呼吸困难,并发肺部感染 3例,出现低容血量性休克 2例,并发肺脓肿 1例。 26例患儿中,24例成功取出异物,1例经纤支镜钳至咽喉部时,患儿欠合作,异物坠人胃中,第 2天经大便排出。1例为大头针倒刺人气管黏膜内,2次钳取均未成功,采取其他方法取出。4例成人均钳取成功。

2 手术方法 患者平卧,消毒毛巾遮盖双眼,以免药物滴入眼睛。四肢及身体用大被单包裹,氧气吸入 2～ 3L/min,同时嘱患者不能抬头或摇头,用 2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾麻醉 4～ 5次,麻醉时嘱患者张口呼吸,每次间隔 2～ 3min,患者感觉鼻咽部有麻涩感、吞咽不畅或咽部对刺激减弱或消失即可检查,麻醉的好坏是插镜成功的关键。医师持镜用卡因甘油润滑镜子插入端,当纤支镜自一侧鼻前庭插入鼻腔至咽喉部时让患者放松全身、平静呼吸。进入声门前配合医师经纤支镜侧孔注入 2%利多卡因 1ml,随即用空针注入 10ml空气,使利多卡因能顺利到达所需部位,停留 1min,进入主支气管后,立即注入 2%利多卡因 0.5～ 1ml,同时防止忍耐力差的患者翻身拔镜。进入左右支气管时分别再注入 2%利多卡因 0.5～ 1ml,并注意观察患者面色、口唇有无紫绀、烦躁、呼吸困难等情况,观察心电监护仪所显示的心率及血氧饱和度变化,如有异常及时处理。

3 手术护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前常规行胸透或胸片检查,条件允许者行胸部CT检查。严格掌握适应症及禁忌证,术前常规查血小板计数、出凝血时间,嘱患者禁食。

3.1.2 备好急救药、立止血、肾上腺素、利多卡因等,术前30min肌注阿托品、安定,以镇静减轻支气管痉挛,减少支气管分泌物。同时备用吸引器、心电监护仪和纤支镜配套的各种异物钳等。

3.1.3 术前详细了解患者的一般情况,如有无异物吸人史,异物的种类和性质,吸人异物的时间,入院前后的进食情况。了解吸入异物后的症状,如有无明显的呼吸困难、紫绀、窒息、有无并发症等情况,及时纠正休克和缺氧状态是争取尽早手术的重要保证。病人一入院迅速给卧床休息,吸氧、建立静脉通路、积极扩容、抗感染治疗,密切观察生命体征、尿量的变化,待病人血压稳定,一般情况好转后采取手术治疗。

3.2 手术配合 术前 30min雾化吸人利多卡因局部麻醉、肌注安定、阿托品,然后根据患者年龄选择合适管径的支气管镜、异物钳。备好氧气、吸引器、心电监护仪、氧饱和度监测仪,手术过程中所用的止血药及必要的抢救药品和气管切开包。病人取平卧位,肩下垫高,在患者的鼻腔内滴人润滑止痛胶,嘱患者保持放松状态,使口腔、喉部、气管成一条直线 ,便于手术操作,并做好抢救准备工作。

3.3 术后护理

3.3.1 术后协助医生清除口腔内分泌物,避免分泌物逆流窒息,观察患者呼吸困难有无改善、注意观察有无损伤性出血及气胸等。常规给氧气吸入,继续抗感染治疗,加强营养。保持患儿安静,避免哭闹,少说话 ,使声带尽快恢复。禁食禁水 2～3h,待咽喉部异物感消失后方可试进温凉流质,再进半流质或软食。

3.3.2 患者出现暂时性的血痰,轻微咳嗽,无需特殊处理。如有大量血痰、剧烈咳嗽、呼吸困难加重,要考虑有无损伤性出血、气胸等,应立即报告医生迅速给予处理。如出现声嘶、声门水肿的患儿立即送回病房,予氟美松超声雾化吸人以减轻水肿。观察患者有无继发感染、咯血等并发症,必要时予止血及抗感染治疗[1,2]。

3.3.3 由于小儿欠合作,可出现异物钳取过程中坠人胃内的可能性,此时患者的缺氧及呼吸困难会有所改善,应密切观察患者的呕吐物及排泄物中有无异物排出。将患者的呕吐物及排泄物接人器皿中,检查后方可倒掉,并嘱患者多吃粗纤维食物,增加胃肠蠕动,加速异物的排出。

讨 论

1 异物吸入患者均出现急躁心理,特别是小儿哭闹,不易配合,家属非常焦虑,术前应耐心讲明检查的目的、意义,消除他们的顾虑,又要让他们在思想上有病情危重的认识和手术失败的心理准备,积极配合治疗和护理。

2 手术所用的仪器设备较多,应多注意仪器保养和消毒,并有专人负责。护理人员要熟练掌握各种仪器的性能及操作步骤,严格操作规程。整个过程对护理质量要求较高,术中密切观察患者的一般情况,任何一个护理环节的不足或过失都会给病人及家属带来不可想象的后果。

3 出院时指导家长不要在小孩嬉笑打闹时给予进食,纠正口中含有异物的不良习惯,如发现小儿口中含有异物,应婉言劝说,昏迷、癫痫病人应取出假牙套,专人护理,防止吸入异物。

[1] 安宁侠,王 宁.股骨慢性创伤性骨髓炎 18例手术期护理体会.陕西医学杂志,2009,38(9):1267-1268.

[2] 王贵谦.纤维支气管镜诊治进展 [J].医师进修杂志,1999,22(2):3.