保守治疗外伤性颅内血肿160例观察及护理

华 丽

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

颅脑损伤患者病情具有多变、突变、易变的特点,有些早期检查中并不严重的血肿,在保守治疗过程中有可能演变发展,威胁患者的生命。本院2004～2008年对入院时无明显手术指征的160例外伤性颅内血肿患者首选非手术治疗,12例病情加重改行手术治疗,因发现及时,给予脱水及开颅手术。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

160例患者中男112例,女48例,年龄2～71岁,平均32岁,均有明确外伤史。急性血肿127例,亚急性血肿33例。

1.2 非手术治疗措施

一般予以抗炎、止血、脱水、神经营养剂及对症支持处理。部分病例因高热应用冰毯冰帽降温,少数病例应用纳洛酮等。

1.3 结果

160例中148例经保守治疗血肿吸收,痊愈出院。保守治疗过程中,12例病情加重改行手术治疗,结果10例存活,2例死亡。

2 临床观察

2.1 注意观察意识状况和意识改变

意识状况应作为决定是否继续非手术治疗的重要依倨[1]。意识状况和意识改变是判断病情轻重及颅内高压的主要标志之一,如患者意识清醒表明病情较轻,昏迷则表示病情较重。目前大多采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)来表示,评价较低,则意识障碍较重,即伤情较重。应严密观察意识程度的变化,对于躁动患者也要引起重视,及时发现颅内再出血的早期征象,以赢得手术时机。

2.2 瞳孔的观察

瞳孔改变是神经外科患者的重要体征。观察瞳孔时,应注意瞳孔的大小、形态、两侧是否对称,光反应是否灵敏。发生小脑幕裂孔疝时,常首先发生意识的改变,瞳孔的改变首先是脑疝侧的瞳孔缩小,光反射减弱,因持续时间短,易被忽略,这就需要护士每隔5～10 min观察瞳孔1次。随着脑疝的发展,疝侧瞳孔由缩小变散大,光反射减弱,随后双侧瞳孔散大,直接及间接光反射消失。通过对瞳孔的观察,及时发现脑疝征象并采取有效措施,减少死亡。本组有10例出现颅高压及脑疝征象,因发现及时,给予脱水及开颅手术,挽救了患者生命。

2.3 生命体征的观察

观察生命体征是判断病情变化的重要依据。伤后早期有血压增高、脉搏变快、呼吸浅而快[2]。观察过程中如患者出现脉搏缓慢、呼吸减慢、加深、血压增高、特别是收缩压升高,提示颅内压增高,应及时处理,避免发生脑疝。

2.4 颅内压观察

颅内高压最典型的体征是头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿。颅脑损伤的患者,出现躁动不安伴剧烈头痛、频繁呕吐,常提示颅内高压。应立即报告医生,采取快速脱水处理,防止脑疝发生。

2.5 肌力的观察

肌体的活动可反应昏迷的深浅。当昏迷很深时,刺激肢体无反应,GCS评分3分为刺激肢体伸直,GCS评分4分为刺激肢体屈曲,刺激时能定位常为GCS评分7分以上。一侧肢体瘫痪常说明对侧运动中枢损伤或脑疝时大脑脚受压受损,四肢瘫常为高颈髓损伤,下肢瘫常为颈膨大以下损伤所致。偏瘫程度和损伤也有关,单侧不完全偏瘫常提示运动区附近的局灶性或浅表性损伤,而完全性偏瘫常涉及内囊、基低节或大脑等深部重要结构。对于肌张力应比较双侧是否对称、降低或增高,大脑强直的患者可呈持续或阵发性四肢肌张力增高的表现。

2.6 CT检查

动态CT扫描能对颅内血肿大小演变作出准确反映,其血肿大小是选择治疗方法的重要依据。过去文献报道认为大脑半球血肿<30 mL,幕下血肿<10 mL者,适于非手术治疗。目前教科书中对急性外伤性颅内血肿的手术指征在血肿量方面有明确的界定[3]。国内资料显示,血肿量<40 mL者保守治疗效果好[4]。本组血肿量>40 mL者有部分病例转行手术,说明应用CT动态观察血肿变化至关重要。本组非手术治疗失败的6例为颞叶硬膜下和脑内血肿,并伴有较明显的局限性脑挫裂伤。国内报道中线结构移位<8 mm可行非手术治疗[5]。

3 护 理

虽在正确掌握适应证的前提下,保守治疗颅内血肿能取得好的疗效,并避免了开颅手术的打击和并发症,但由于保守治疗血吸收需要一定过程和较长时间,其间,血肿的存在构成一定的潜在危险。应加强护理,采取有较的措施。

3.1 卧位

颅脑损伤患者采取头高位,有利于头部静脉回流,减轻颅内静脉淤血。昏迷患者平卧,头偏向一侧,防止舌后坠口腔分泌物堵塞呼吸道或哆嗦物误吸入气管;如有脑脊液耳漏及耳出血者,头应偏向漏液侧或出血侧便于引流;有大量脑脊液漏者则应平卧,以免脑脊液流出过多而引起低颅压导致颅内出血。

3.2 呼吸道的护理

肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症,加强呼吸道的护理尤为重要。对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物,定时翻身扣背,保持呼吸道通畅。除及时吸痰外早期常规使用雾化并在10～15 min后进行吸痰,对清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅更好[6]。如呼吸道分泌物较多时,协助医生尽早行气管切开[7],并做好相关护理。

3.3 胃肠道的护理

颅脑损伤患者因丘脑下部-脑干-迷走神经功能障碍,常是并发上消化道出血的高危人群。若患者出现柏油样便,则提示上消化道出血,立即禁食,行胃肠减压并给予局部灌注止血,静脉用止血药及制酸剂,必要时输血,注意观察血压及出血量变化[8]。

3.4 泌尿系护理

对尿潴留患者应留置尿管,保持排尿通畅,每日行尿道口护理,及时更换尿袋。定时做尿常规检查及细菌培养。

3.5 眼、耳、鼻 、口腔的护理

做好眼睛护理,注意保护角膜,对脑脊液耳漏鼻漏者,禁用棉球堵塞、冲洗,每日用双氧水或生理盐水棉球清洁,以利引流通畅,用生理水棉球行口腔护理2次/d,保持口腔清洁。

3.6 高热的护理

早期应用冰帽、冰毯控制体温维持亚低温,以保护脑细胞,降低脑耗氧,促使患者早日康复。行降温时,应注意通风保暖,以免过热或受凉影响健康[9]。

3.7 心理护理

动员家属面对现实并与患者多接触,增加感情,进行语言交流,帮助患者克服悲观心理,让患者认识自身的的生存价值,树立康复的信心,从而积极配合治疗,提高生存质量。

4 小 结

通过对160例患者的临床观察及护理,96%的患者能够得到及时的治疗。密切的病情观察,有效的护理措施是早期发现颅内血肿、脑疝的关键,也是争取有效治疗时间,降低死亡率和提高抢救成功率的关键。否则,就可能延误病情,危及生命。因此,护士除了努力工作外,还要努力学习专业知识,不断地充实自己,经常总结经验,提高自身的业务素质,才能提高整体护理水平。

[1]王亚萍.对急性外伤性颅内血肿保守治疗的护理体会[J].中华中西医学杂志,2007,5(12):110.

[2]章 翔.临床神经外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:214.

[3]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第1版.北京:人民军医出版社,2003:274.

[4]江基尧,朱 诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海:第一军医大学出版社,2003:25.

[5]刘窗溪,熊云彪,韩国强.CT扫描动态观察急性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):211.

[6]胡梅荣,张宗雪.重度颅脑损伤合并霉菌感染患者的预后分析及护理[J].海南医学院学报,2009,15(5):504.

[7]谢显金,翁 冰,李秀灵,等.重型颅脑损伤合并肺部感染相关因素分析与防治[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(2):145.

[8]胡云香.重型颅脑损伤患者鼻饲饮食的临床护理[J].新乡医学院学报,2008,25(5):522.

[9]苗 锋,刘希尧,杨晓黎,等.重型颅脑损伤患者早期诊断与救治[J].中国全科医学,2005,8(14):117.