保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术疗效观察（附16例报告）

2003年1月～2010年1月，扬州医学院附属泰兴市人民医院对16例严格选择的浸润性膀胱癌患者施行根治性全膀胱切除回肠原位新膀胱术，术中保留精囊腺、输精管、神经血管束及大部分前列腺包膜，以保留性功能、改善控尿，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者中，年龄32～58岁，平均50.2岁；肿瘤初发11例，复发5例，均为移行细胞癌，其中Ⅱ级3例，Ⅲ级13例；所有患者均强烈要求保留性功能，IIEF-5评分（国际勃起功能指数）22～25分。术前常规行B超、CT、膀胱镜、KUB+IVU、PSA等检查，排除前列腺癌，临床分期均为T2a-b。

1.2 手术方法 经下腹部正中切口，膀胱注水150ml后向上推开腹膜返折，切断膀胱脐韧带、膀胱上动脉，将腹膜与膀胱分离，游离两侧输尿管，低位切断，残端套入无菌手套。提起膀胱顶部，以输精管为标志，在其前方，紧贴膀胱后壁向下钝锐性分离，直到膀胱颈下方[1]。集束结扎切断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背静脉复合体，在前列腺近膀胱颈部紧贴其表面游离结扎切断前列腺两侧韧带，保留前列腺尖部周围组织，横行切开3～9点处前列腺包膜，剜除前列腺，切断后壁包膜，取出膀胱及前列腺，完整保留输精管、精囊腺、神经血管束及大部分前列腺包膜。常规行盆腔淋巴结清扫。分别取手术尿道残端切缘、肿瘤周围组织、盆腔淋巴结送冰冻病理，如为阳性，转为传统根治术。

回肠膀胱术：截取距回盲部10cm以上的带蒂回肠段50cm～60cm，去管道化后W型排列缝合成片，重建球形新膀胱，Split-cuff乳头法输尿管再植[2]于储尿囊两侧顶部，留置双J管。在膀胱最低处以3-0可吸收线与残留前列腺包膜连续缝合，吻合完毕置20F三腔导尿管入新膀胱。注水充盈储尿囊，证实无明显渗尿后放置盆腔引流管，缝合切口，术后两周拔除尿管，四周拔双J管。

1.3 观察指标 术后前3个月每月复查一次，以后3月复查一次。复查内容包括排尿和控尿情况、IIEF-5评分、膀胱尿道造影、B超、肾功能、电解质、血尿常规、尿流动力学、尿道膀胱镜。

2 结果

本组手术时间4h～6.5h，平均5小时，出血400ml～1200ml，平均600ml，手术均获成功，术后病理分期T2aN0M012例，T2bN0M04例，均为浸润性移行细胞癌。随访3～87个月，平均40个月。1例术后6个月死于全身转移。未发现前列腺癌，全部患者均保留勃起功能，IIEF-5评分平均22分（21～24分），与术前无明显差异，均有逆行射精。术后3～6个月，白天控尿率100%（16/16），排尿良好，14例夜间自控排尿，夜尿0～4次，2例夜间尿失禁，经提肛训练、对症治疗，疗效不佳。储尿囊容积400ml～520ml，平均450ml。充盈压13～25cmH2O，残余尿10ml～50ml，术后最大尿流率13～20ml/s，平均16ml/s。

3 讨论

对于膀胱移行细胞癌的治疗，近年来已有很大进展，但是局部浸润性膀胱癌的主要治疗仍是根治性全膀胱切除尿流改道术[3]。经典的根治性全膀胱切除须将膀胱、前列腺、精囊全部切除，术后并发症多。大量解剖学、神经泌尿学研究和临床观察显示，与阴茎勃起功能有关的神经血管束经直肠前面，在前列腺两侧通过，它不仅与阴茎勃起功能有关，还发出分支，支配位于前列腺前面和两侧的后尿道横纹括约肌，参与后尿道对尿液的控制[4]。因此，保留前列腺包膜的全膀胱切除术后并发症发生率肯定会降低。

根治性膀胱切除尿流改道术手术艰难、术后并发症多，不少患者不愿接受，在经历多次复发和反复行TURBt或膀胱部分切除术后，最终失去行根治最佳时机，本组唯一一例术后出现转移的病例就是如此。该患者为低分化浸润性膀胱癌，2年内3次复发，如果早做全膀胱手术，有可能控制病情发展。

经典的根治术后，不仅阳痿发生率高，原位新膀胱的尿控功能也差，白天尿控率只有70%～80%，夜间尿控率则低到60%[5]，尤其年轻患者，严重影响生活质量。主要原因是术中海绵体神经束损伤及血管损伤导致阴茎海绵体血流障碍，与患者年龄及肿瘤侵犯范围也有关。

利用肠道原位新膀胱重建术重建全膀胱切除术后的下尿路，患者可以自主排尿，不必带尿袋或自行导尿，生活质量大为改善[6]。采用保留性功能全膀胱切除，可以很好地保留前列腺两侧的神经血管束和前列腺表面的后尿道横纹括约肌，术后性功能和控尿功能可以很好保留，原位新膀胱的排尿和控尿功能满意，95%患者可完全控尿[7]，为进一步提高疗效，在采用传统根治性全膀胱切除术基础上，严格选择部分病例，行改良保留性功能的根治性全膀胱切除术，术后100%保留了性功能及完全控尿。

目前保留性功能的根治性膀胱切除术方法有多种，主要是不同程度保留前列腺外周部分、精囊腺、输精管、射精管，以免海绵体血管神经束受损，且膀胱控尿功能良好，但有作者认为这类术式局部和远处转移率高达18%[8]，可能是肿瘤在术前TURBt或术中部分切除前列腺时肿瘤细胞血行转移，术中保留精囊腺导致肿瘤切除不彻底。本组改良术式在术中剜除腺体，避免前列腺切除时血行转移。术中将尿道残端、盆腔淋巴结冰冻，行病理检查，可避免肿瘤切除不彻底造成复发，如病理呈阳性，则改行传统根治术。

笔者认为，保留性功能的全膀胱切除回肠原位新膀胱术须严格掌握手术指征：①患者年龄小于60岁，有强烈要求保留性功能的愿望；②病理为膀胱移行细胞癌，肿瘤分期T1-2，术前排除前列腺癌；③术前膀胱尿道镜检查，尿道及膀胱三角区无异常，肿瘤距膀胱颈部大于2cm，术中手术切缘、肿瘤周围组织及盆腔淋巴结冰冻病理均为阴性。对以上患者行保留精囊腺、输精管、双侧神经血管束及大部分前列腺包膜的改良根治性全膀胱切除术，可提高患者生活质量。