慢性肾功能不全合并冠心病患者腹腔镜手术的麻醉处理

文◎王天龙 肖玮 刘清海

笔者曾收治一例左肾癌患者，男，73岁，60kg。既往史：慢性肾功能不全10年，口服药物控制，每日尿量为1600～2000ml；高血压4个月，最高180/80mmHg，口服降压药治疗，维持在150～160/70～80mmHg；冠心病、陈旧下壁心梗4个月，日常生活轻度受限，可平地步行500米、缓慢上2楼，无静息心绞痛；Ⅱ型糖尿病，胰岛素控制血糖在正常范围内；陈旧性脑梗4个月，无明显后遗症。辅助检查：生化：血肌酐190umol/L，尿素氮9.93mmol/L，肌酐清除率29ml/min；核素：左肾11ml/min，右肾13ml/min；心脏彩超：EF45%，左心增大，左室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能降低；pH7.39，PaCO238.6，PaO289.7，FEV12.04L，1秒率66%，残气量/肺总量=50%。

肌酐清除率提示患者的肾小球功能处于中度损害，血肌酐和尿素氮值提示患者处于肾功能不全失代偿的氮质血症期，遂经过讨论，决定为患者施行全麻下后腹腔镜肾癌射频消融术。术前，预计手术时间较长（4～5小时），所以采取适宜的麻醉处理方案对于保证手术顺利进行至关重要。考虑患者身体状况，笔者选择静脉全麻气管插管。现将具体实施方案与各位同仁分享。

麻醉诱导前常规查体，入室血压为183/82mmHg，心率68次/分，呼吸频率18次/分，BIS97，建立有创动脉压监测。麻醉诱导给予乳酸林格液200ml，力月西2mg，依托咪酯8mg，芬太尼0.25mg，维库溴铵8mg。诱导完成后血压为160/80mmHg，同时建立中心静脉压监测。术中，选择乳酸林格液补液，共计补液2000ml；用丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵持续泵注维持麻醉，BIS介于40～60之间，血压介于140～160/70～80mmHg之间，心率介于70～90次/分之间，CVP介于6～10mmHg之间。

手术进展顺利，术毕，患者带气管内导管回到监护病房，两小时后拔除气管内导管，术后循环管理十分平稳。经复查，血气：pH7.30，PaCO239.9，PaO273.5，H2CO322.8，BE6.9；生化：肌酐180umol/L，尿素氮10.33mmol/L；电解质：钾4.97 mmol/L，钠137.3 mmol/L；血糖12.24 mmol/L。患者未出现胸痛、心电图ST段抬高或压低、苏醒延迟，提示未出现心功能恶化、新发心梗、脑梗、呼吸功能不全等不良事件。

对于肾功能不全合并冠心病患者，在手术过程中，应时刻注意不良事件的监测与防范。

（1）在进行全麻诱导时，应密切注意预防导致心肌缺血的各种因素，如低血压、高血压和心动过速等，可以根据患者的不同情况，应用不同的诱导技术来达到这个目的。比如对于此例患者，缓慢给予小剂量芬太尼，使患者嗜睡，减轻置入喉镜和气管插管的交感反应；之后，选用具有较好血液动力学特性且适合冠心病患者的依托咪酯，使患者失去意识，并轻微改变患者的心率、每搏量或心输出量。

（2）本例患者的术中管理总体来说较为平稳。在液体的选择上，乳酸林格属于晶体液，能够保证液体出入较为均衡；但在药物的选择上，维库溴铵在肾功能不全的患者中容易蓄积，须严格控制剂量，一般建议使用小剂量吸入麻醉药（如阿曲库铵等）。

（3）术后应注意准确把握催醒及拔管时机。如果过早催醒、拔管会引起循环剧烈波动，可能出现高血压、心功能恶化、脑出血等意外情况；但应尽量缩短患者带气管内导管的时间，以避免相应的呼吸功能不全、肺部感染等。