硬膜外置管术后镇痛的观察及护理

周玉娥 鈡燕萍 金玉萍

（浙江省诸暨市璜山镇中心卫生院 诸暨311809）

随着医学科学的发展和人们生活水平的提高，对外科手术的要求也越来越高。不仅要有成功的手术，而且术后不再忍受疼痛成为每一位患者的迫切期望和要求。术后PCEA镇痛的开展和广泛应用,不仅解除了患者痛苦，还减少了与术后疼痛有关的并发症，逐渐被患者和外科医生所接受。本文将我院2007年1月～2008年10月200例术后PCEA镇痛病人的观察和护理情况报告如下：

1 临床资料

2007年1月～2008年10月200例中下腹手术患者，麻醉分级ASA为Ⅰ～Ⅱ级，在连续硬膜外麻醉下完成手术，麻醉效果满意。术后保留硬膜导管，经导管推注首剂药：吗啡1mg+0.25%布比卡因5mL，再将导管外口接通扬州华东医疗器械实业有限公司生产的一次性使用输注泵（持续+自控型），流速为2mL/h。药物配方：吗啡3.5mg+0.75%布比卡因20mL+生理盐水稀释至100mL。手控键0.5mL/次，在患者感觉镇痛效果较差时可按键追加。留置导管时间48～50h。通过临床调查结果显示：镇痛满意度为96%。200例中出现硬膜导管脱出4例，恶心、呕吐10例，皮肤瘙痒28例，尿潴留15例，单侧大腿局部皮肤麻木11例。未发生脊髓损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等严重并发症。

2 观察及护理

2.1 导管护理 病人术后回到病房，将镇痛泵固定好，检查导管是否通畅及背部导管固定情况，并向其说明注意事项及使用方法。翻身时要防止导管受牵拉，更衣及擦身时最好要护理人员帮忙，防止导管脱出，以避免引起不必要的纠纷。患者多汗时要调节室温20～22℃，避免过高，同时观察患者背部固定胶布是否脱落，若有脱落及时更换，防止导管脱出。针眼处皮肤及导管严格消毒，并贴无菌创可贴，防止细菌沿导管进入硬膜外腔引起感染。本组4例导管在术后镇痛24h内脱出，均因背部胶布粘贴处皮肤瘙痒，患者自行抓挠所致。通过与患者及家属耐心解释，及时联系麻醉科医生处理。

2.2 神经并发症的观察及护理 硬膜外麻醉及镇痛的主要神经并发症有：神经根损伤、脊髓损伤（少见）、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。致病原因：损伤、药物化学刺激、感染及脊髓血管病变等[1]。临床表现：根性背痛、麻木、肌无力、感觉减退及括约肌障碍、甚至瘫痪[2]。一般回房后1～2h内麻醉消退，下肢活动功能恢复。若超过4h仍有下肢麻木、活动障碍、肌无力等要立即与麻醉科医生联系，争取早期诊断。在观察过程中，本组发现11例单侧大腿局部皮肤麻木、无活动障碍、肌力正常。其中10例在停用PCEA镇痛后4～5h感觉恢复；1例经激素、维生素、神经营养液等治疗，4周后恢复。因此在护理过程中要多与患者交谈，多巡视病房，发现异常时及时告知麻醉科医生处理。

2.3 药物不良反应的观察与护理 麻醉性镇痛药（吗啡）的不良反应有呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等。

2.3.1 呼吸抑制 多发生在注药后1～2h，硬膜外腔注药时发生率为0.25%～0.5%。有些病例可发生在注药后6～8h，称延迟性呼吸抑制。若没有及时发现，严重者可危及生命。因此在术后护理中要严密观察呼吸等生命体征变化，备好麻醉性镇痛药的拮抗药：纳洛酮等。若发现呼吸频率减慢等抑制症状，应立即抢救。本组应用吗啡为小剂量、低浓度，未发生呼吸抑制并发症，但仍需重视。

2.3.2 恶心呕吐 与手术牵拉及PCEA镇痛药副作用有关。本组出现10例，发生率为5%。均予精神安慰，及时帮助清除呕吐物，仔细询问有否胃病史，呕吐较剧时要用手按住切口加以保护。一般用胃复安10mg静注后好转。

2.3.3 皮肤瘙痒 本组出现28例，发生率为14%。瘙痒以颜面、上肢、背部较明显，其他部位稍轻，多发生在术后PCEA镇痛24h内，24h后逐渐减轻或消失。瘙痒时患者往往感觉不适、烦躁，频繁抓挠皮肤。护理人员要耐心解释，嘱抓挠时勿损伤皮肤。一般予温水擦洗、静脉推注地塞米松5mg后可缓解。

2.3.4 尿潴留 可能与膀胱副交感神经张力受影响有关。本组出现15例排尿困难，予下腹及会阴部热毛巾外敷、按摩下腹或听流水声刺激膀胱收缩等诱导排尿方法[3]以促进排尿。在床上排尿时使用屏风，以消除病人紧张和害羞感，有利于排尿。经诱导排尿10例，行留置导尿5例，1d后拔管自行排尿。

术后PCEA镇痛治疗是近几年开展的一种新的医疗技术，具有许多优点，不仅减轻病人痛苦，而且能改善肺功能和减轻应激反应。有研究表明危重病人大手术后应用硬膜外腔注药镇痛，其病死率和并发症较静注镇痛药明显减少[4]。但硬膜外置管镇痛仍有一定危险性，如长时间导管留置硬膜外腔有可能会自动穿破硬脊膜进入硬膜下腔或蛛网膜下腔，形成广泛的麻醉甚至全脊麻，亦有可能刺破血管引起硬膜外血肿。护理人员必须了解硬膜外麻醉及术后镇痛知识，对可能发生的并发症要牢记在心，严密观察。其次，局部麻木、感觉减退、恶心呕吐、瘙痒等均可引起患者紧张和不满，甚至引起纠纷，医护人员要以优质的服务、良好的沟通技巧，认真及时地处理并解决问题，以提高患者的满意度。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999.652

[2]杭燕南.部位麻醉后的神经并发症[M].麻醉与质控杂志,2007,2（5）：11

[3]刘晓春.肾活检术后排尿困难的原因分析和对策[J].护士进修杂志,2005,20（4）：372

[4]张卫,吕蕴琦,朱雯.硬膜外吗啡-氟哌啶术后镇痛效果及并发症影响因素观察[J].现代康复,2000,4（4）：61