补阳还五汤临证运用体会

肖春海

（江西省樟树市中医院 樟树331200）

补阳还五汤是清代名医王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》中的一个名方，是王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。此方主治中风、半身不遂、口眼斜、语言蹇涩、口角流涎、小便频数或遗尿不禁、舌黯淡、苔白、脉缓之中风后遗症。其原方组成：生黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱，是补气活血的代表方，方中重用黄芪大补脾胃之气，益气活血，为君药；当归尾长于活血，且化瘀不伤血，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药。本方的配伍特点：大剂量的补气药与少量活血药相配，使气旺而血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。临床上此方运用广泛，但多用于治疗中风后遗症，并以“半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力”为辨治要点。笔者在临床上运用此方治疗中风后遗症等疾病，发现方中有诸多不足之处，现提出，为医者在临床上加减运用提供参考。

1 行气通络力量不足

中医认为，气为血之帅，气行则血行。如果气滞或气虚，则易导致气的运行功能障碍，常可引起血行不利，甚至引起血瘀而致经脉不通。气属阳，血属阴，二者不可分离。气以推动、温煦为主，血以营养、滋润为主，血到则气一定到，气到而血未必随。《内经》中有：“人之所有者，血与气耳。”明代张景岳《景岳全书》中有：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，惟斯而已。”中医认为，血液的运行，主要有赖于心气的推动、肺气的敷布、肝气的疏泄作用，才得以周而复始，遍布全身。所以临床上在治疗血瘀证时，应在活血化瘀药中配入行气导滞之品，气行则血行，才能取得更好的疗效。本方中虽有川芎“辛香走窜而行气，活血祛瘀……为血中之气药”，但行气力量远不足，故临床运用此方时应配以陈皮、化橘红、枳壳、木香、佛手或降香等理气药，以行气通络。

2 搜风通络力量不足

补阳还五汤功用是补气、活血、祛瘀通络，方中用大剂量生黄芪大补元气而治痿废，配其它六味活血、祛瘀、通络，但方中缺少搜风通络的药物。西医之缺血性脑血管病所致偏瘫，多属中医学“中风”范畴，历代医家多认为由风、火、虚、痰、瘀所致。“风为百病之长”，“久病入络”。笔者发现中风（中经络）患者虚风贯穿始终，治疗中风后遗症特别要注意搜刮余风。而虫类搜风通络之品，其味多偏辛咸，辛能入络，咸能走下，其一能善行走窜搜剔经络，透达末梢支端；其二有搜风熄风、解痉止痛之效，且现代研究证明，虫类药与活血药相伍，具有较强的扩张血管、解除痉挛之功；其三能引经佐使，直达病所。故临床上运用此方治疗中风后遗症应配上搜风通络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、蕲蛇、蝉衣等，搜刮余风。

3 活血通络力量不足

3.1 剂量不足 原方中除了生黄芪的用量符合临床实际，其它六味药的用量太小，虽原方本意其它六味活血药的目的在于祛瘀而不在于逐瘀，在于活血通络，但照原方用量用于临床，疗效较差，一般应加量才可见效。加上现在的药物多为人工种植品，药效成分有所降低。

3.2 缺少虫类活血药 瘀血应为本病的最终病理产物，由于瘀血造成络脉不通、患部血液循环障碍而致偏瘫，因此应当重视活血化瘀通络法的运用。虫类药活血力量强劲，具有走窜之性，凡气血凝聚之处皆能开之，凡真气难达之死角，草木难攻之瘀滞皆能除之，为他药所不及。所以临床上运用此方时应加用虫类药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、土元、水蛭、土鳖虫等，可择其二三，结合辨证，在缺血性脑血管疾病早期运用。水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等的作用为破血通血络，对缺血区微血管具保护作用，包括保护微血管完整性、减少再灌注损伤、促进侧支循环建立、促进治疗性血管新生。

4 养阴通络力量不足

历来医家认为中风多为患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒或饮食失调，或劳累、房劳过度，或外邪侵袭等诱因引发中风，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养而拘挛萎废不用。医者治疗中风后遗症多强调补气培本兼活血通络，多采用补阳还五汤治疗。但笔者在临床上观察到补气不养阴，则气之推动之功失于阴液的滋润，正如无水行舟，寸步难行，治病难以见效。有学者近年来在临床和实验研究中观察到，阴液不足是瘀血形成的又一个重要因素，以养阴生津方药治疗瘀血证常能获得明显疗效。阴津既能组成血液，又是血液流动的条件之一。津液充足，方能载血运行于脉中。同时，津能化气，气足推动有力，则血流得以畅行，反之则易造成血瘀。而养阴法在血瘀证治疗中具有濡润脉道，有利血行；滋补阴液，增水行血；养阴扶正，泻实祛邪，消除瘀结的作用[1]。阴液有赖于气血的化生，气虚日久则必致阴虚，气虚血瘀阴亏乃是本病的主要病机[2]。养阴药与活血药同用可促进HUVEC（人脐静脉内皮细胞）在损伤条件下的增殖，能明显降低细胞液中LDH及MDA含量，提高SOD水平，并且能显著降低HUVEC的凋亡率。养阴药与活血药配伍对血管内皮细胞(EC)有明显的保护作用[3]。龚婕宁等观察滋阴活血方及其拆方的抗血栓作用，结果显示滋阴活血方能显著抑制多种原因导致的血栓形成，减少急性血栓引起的偏瘫和死亡，还能减轻模型大鼠血浆 TXB2、ET、6-K-PGF1α水平的异常变化，增高NO含量，效果明显优于拆方组。说明滋阴活血方具有良好的抗血栓作用，其机理可能与影响 TXB2、ET、6-K-PGF1α、NO水平有关[4]。故在补阳还五汤的基础上增加麦冬、生地、玄参、黄精、白芍、木瓜、鸡血藤、玉竹等养阴药，可加强养阴之功效。

5 益气通络力量不足

补阳还五汤是治疗气虚血瘀证的代表方剂，方中重用黄芪大补脾胃之气，益气活血，为君药。临床上黄芪的用量多主张从小剂量60g开始逐渐加大用量至120g。笔者曾用原剂量（生黄芪120g、当归尾 6g、赤芍 5g、地龙 3g、川芎 3g、红花 3g、桃仁 3g）治疗中风（CT诊断脑血栓形成）后遗症病人，其中体质较好而无其它器质性病变的病人连用两周却不显效。而加大剂量加味运用（黄芪300g、当归25克、赤芍 20g、地龙 20g、川芎 20g、桃仁 20g、红花60g、陈皮20g、水蛭10g），用药7剂后大有成效。笔者在临床上运用补阳还五汤治疗中风后遗症，经总结后认为：黄芪的有效用量应以患者用药后出现轻度的“醉酒状”为度。

6 祛痰通络力量不足

如今的人生活水平提高了，多食肥甘厚腻之品，易致脾虚多痰之体。痰,既是脏腑功能失调的产物,又是导致人体发病的致病因素。中医认为脑血栓形成、脑梗死和脑血管痉挛病人之神志清楚者，属中风的中经络范畴。中风病因多是风痰入络而致瘀血阻滞，患者多素体脾虚，脾虚生湿，湿聚成痰，痰凝气滞，气滞血瘀，痰瘀互结而进一步壅塞气机。根据中医“津血同源”、“痰瘀相关”、“痰瘀同源”、“痰瘀同因”、“痰瘀互生”、“痰瘀互结”等理论，痰瘀难以分治，故治疗应痰瘀同治，才能见效。虽然本方原文中叙述有痰者为禁忌，但临床配合化痰药，如：法夏、白芥子、石菖蒲等不仅有祛痰作用，还有开窍作用，效果更佳。笔者曾在补阳还五汤中加用祛痰化痰药（黄芪 300g、当归 25g、赤芍 20g、地龙 20g、川芎20g、桃仁 20g、红花 60g、法半夏 10g、枳壳 20g、僵蚕20g、蝉衣50g）治疗近100例中风、CT诊断脑血栓形成后遣症病人，结果效果较显著，疗程缩短。

总之，笔者经临床总结认为：补阳还五汤有行气通络力量不足、搜风通络力量不足、活血通络力量不足、养阴通络力量不足、益气通络力量不足、祛痰通络力量不足六个方面。但并不是说原方组方不严谨，笔者只是想把补阳还五汤的个人临床应用体会介绍给大家，目的在于抛砖引玉，启迪医者能更好地临床运用加减，更好地服务于广大患者。

[1]龚婕宁.论养阴生津法治疗中老年血栓性疾病[J].南京中医药大学学报,2006,22(2)：69-71

[2]万海同,杨进.论养阴是治疗血瘀证的重要法则[J].中医杂志,1996,37(1)：8-11

[3]龚婕宁,张旭,许冬青,等.养阴药与活血药配伍对血管内皮细胞的保护作用[J].中国中医药信息杂志,2003,10（2）：14-15

[4]龚婕宁,卞慧敏.滋阴活血方及其拆方抗血栓作用的研究[J].中药药理与临床,2002,18（1）：35-36