创伤性膈疝合并休克4例临床分析

宣杏利

我院2006 ～2008年共收治创伤性膈疝合并休克4例,均经手术治愈,现报告如下。

1 临床资料

例1:男性, 39岁。 2 m高处坠落,胸闷、腹痛2 h入院。体检:BP 80/50 mmHg, P128, SPO290%,右下肺呼吸音消失,右侧腹肌轻度紧张,深压疼。胸穿抽出不凝血5 m L,腹穿(-)。平卧位X线胸片显示右下胸大片状致密影,右侧6、7、8、9肋骨骨折,右肱骨干骨折,右胫腓骨骨折。 CT片发现右胸腔内有肝脏和结肠袢影像。临床诊断:右侧创伤性膈疝休克、血气胸。在有效的抗休克综合治疗下,立即行气管内插管全麻下剖右胸第8 肋间探查,见右侧膈肌肋骨附着处全程断裂,破裂口25 cm左右,疝孔巨大,肝脏和右半横结肠疝入右胸,右肝叶膈面破裂,有3处深达5 cm肝实质纵形裂伤,用游离大网膜垫片填塞缝合止血,还纳肝脏和结肠到腹腔自然位置后,清洗腹腔和胸腔积血,用7号丝线间断缝合修补膈肌,放置右胸闭式引流,关胸。

例2:男性, 56岁。车祸伤撞击左胸腹部,胸疼、气短2 h入院。体检:BP 80/60 mmHg, SPO286%,心尖搏动右偏,左胸骨右缘第5肋间处右触及, P130,心律不齐。左胸叩诊鼓音,左下肺呼吸音消失。入院前站立位X线平片显示,左2、3、4、5、6、7、9肋骨骨折,左侧血胸,气管和心脏向右移位,心尖位于右胸,易误认为右胸心影是左胸,左半膈顶曲线显示不清。诊断:左侧创伤性膈疝、休克。术前准备和抗休克同时进行,在气管内插管全麻下左后外侧剖胸经第7肋间入路,可见距食管裂孔左侧3 cm处膈肌破裂,直径6 cm。胃底、大部分胃体和脾脏疝入左胸。胃腔嵌顿,积气积液,胃壁变薄,胃扩张膨胀形如直径8 cm球状体和脾脏占据左侧胸腔,推压心脏至右胸,因术前插胃管困难,遂用手指引导胃管经贲门口入胃,抽吸出大量气体和少量胃内容物1 000 mL左右,胃腔缩小,胃网膜血管搏动良好,将胃和脾脏送还腹腔自然位置, 7号丝线修补缝合膈肌裂孔,常规关胸。

例3:男性, 58岁。土墙倒塌腰背撞击伤,腹疼、呕吐0.5 h入院。体检:BP 100/70 mmHg, P100,律齐, SPO290%,左胸下部呼吸音低弱,胸穿抽有不凝血2 m L,左上腹深压痛,腹穿(-)。在CT检查过程中,病人突发呼吸困难、张大口吸气、冷汗、紫绀、烦躁。查体:气管右偏, BP80/60 mmHg, P100,左下胸呼吸音消失。即行左胸穿刺抽有不凝血液200 mL,症状不改善,考虑左胸内有巨大占位病灶,可疑创伤性膈疝,胃疝入左胸,立即插胃管抽吸出大量气体和咖啡色胃内容约800 mL后症状迅速缓解,生命体征较稳定,可以坐立如常人。尽快在气管内插管全麻下剖左胸第8肋间探查,见膈肌破裂在中心腱部位,长约8 cm,胃底、胃体大部分和脾脏、大网膜疝入左胸,胃腔无嵌顿,张力一般(如术前胃肠减压有关),还纳胃、大网膜、脾入腹腔,用7号丝线间断缝合膈肌裂口,常规关胸。

例4:男性, 70岁。车祸伤,上腹剧痛1 h入院,体检:休克面容, BP 80/60 mmHg, P126, SPO286%,左下肺呼吸音低,胸穿(-)。全腹轻度肌紧张,有压痛和反跳痛。腹穿抽有不凝血5 mL,临床诊断脾破裂,失血性休克,遂放弃CT、彩超等检查。立即输入GIK液、平衡盐液、5%碳酸氢钠液以及血浆、全血等胶体液。稳定生命体征,在气管内插管全麻下剖腹探查,见脾脏碎裂,腹腔内出血约1 500 m L,横结肠左半及部分大网膜经膈肌裂口疝入左胸,先行脾脏切除,再向右下方牵拉疝入胸腔的横结肠及大网膜,检查肠袢循环良好。膈肌破裂口位于左半膈后侧,长10 cm,用7号丝线间断缝合,留置脾窝引流,依次关腹后再行左胸第8肋间闭式引流。

2 讨论

2.1 引发休克的创伤性膈疝临床特点①本组4例胸腹部、腹部严重钝性伤患者可同时遭受撞击、坠落、挤压等多种机制产生胸腹联合伤和其他合并伤。本组资料证实有左、右半膈破裂,胃、肝、结肠、脾、大网膜等疝入左胸或右胸、多发肋骨骨折、血胸、血气胸、肝脾破裂、四肢骨折等。 ②生命体征不稳定,P100 ～140, SPO280% ～90%, BP90 ～80/60 ～40 mmHg或更低,多伴有呼吸窘迫、紫绀、休克,甚而猝死。多个腹腔脏器和嵌顿膨胀的胃肠构成了巨大的疝内容物,在胸腔内引起肺萎陷,气管和心脏向健侧移位。例1肝脏、横结肠疝入右胸;例2嵌顿扩张的胃形成直径8 cm皮球,推挤心脏,出现心尖在右胸,容易使读片人把右胸心影误认为是左胸图像;例3突发呼吸窘迫呈窒息状态,经插胃管抽吸减压后,生命体征趋于正常,症状快速消失如常人。③伴随危重合并伤。例1合并有肝破裂、结肠嵌顿(因手术及时,肠袢无绞窄坏死)、右侧血胸、多发肋骨骨折等;例2合并有多发肋骨骨折左侧血气胸;例3左侧血胸(胸穿不凝血200 mL);例4脾破裂,腹腔积血约1 000 mL。④影像学检查有重要价值,可尽快获取手术依据。立位X线胸片、B型超声、CT和MRI扫描等有助于术前诊断。例1 CT片显示右胸内有肝脏和结肠;例2 X线胸片显示心脏移向右胸,提示左胸有巨大占位病灶。诊断性腹穿和胸穿可反复多次进行,可提供丰富的信息,我们认为这些影像学检查给手术提供直接依据,但是对于有手术指征的病人进行剖腹或剖胸探查仍然是诊断创伤性膈疝的重要手段,尤其是生命体征不稳定,有休克趋势或休克状态不易搬动者。过度依赖影像学检查,将会错过最佳手术时机。本组例3、例4就是通过探查手术而明确诊断的。

2.2 手术处理中应注意的问题①积极有效的抗休克治疗和术前准备同时进行。参照常规试验室检查,输入GIK、平衡盐、5%碳酸氢钠等溶液,适量补充全血、血浆、白蛋白等胶体液,要注意监测血糖、血Na+浓度,正确使用胰岛素,在应对低血压状态时,以液体复苏为主,不要使用缩血管、抗心律失常、多巴胺以及其他血管活性药物。一定要留置导尿,保护肝、肾功能,防止过量输液和过度治疗,一旦血压趋于或稍高于正常,就要减慢、减少输液量,严格控制血压,不可过高,必要时合理使用速尿、舒血管药物等降压措施,防止脑水肿、肺水肿发生。②留置胃管持续胃肠减压,可减少疝入的胃肠扩张,还可防止呕吐误吸。③依据威胁生命的合并伤判定剖腹、剖胸、剖胸腹等术式,优先处理危险的合并伤,后修补膈肌破裂,剖胸术过程中杜绝腹部伤漏诊,剖腹术过程中防漏诊胸部伤。在使用剖腹途径时,把胸腔疝内容物送还腹腔后,在缝合膈肌破裂时,要注意抽尽胸腔积气,或者是在关腹后体外胸穿抽气,或者是行胸腔闭式引流术。本组4 例病人入院至手术时间30 ～240 min,平均82 min,入院后准备时间约30 ～40 min。抢救及时、抗休克治疗有效,未造成疝入胸腔的疝内容物绞窄坏死,未出现心血管意外,预防中毒性休克和多脏器功能衰竭发生。早期确诊、早期手术是我院救治创伤性膈疝合并休克的成功经验。