T-LCP锁定钢板治疗桡骨远端陈旧骨折

赵爱军,卢吉高,孙宏辉,胡思斌

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

近年来,对桡骨远端新鲜骨折的治疗,绝大多数病例通过早期不同治疗方式均取得满意地效果。但由于保守治疗失败、手术方式选择不佳形成陈旧性骨折,造成严重功能障碍的病例并非罕见。此类病例往往与腕部损伤严重有关,多数出现疼痛、腕部明显畸形、严重功能障碍等并发症。我们自2006年 1月至 2009年 8月采用 T-LCP锁定钢板治疗桡骨远端陈旧性骨折 12例 ,术后效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男 9例,女 3例;年龄 26～65岁,平均 41岁。骨折时间 4～10周,平均 7周。摔伤 3例,砸伤 4例,车祸 5例;所有病例伤情较重,均合并有下尺桡关节损伤、关节明显不稳。其中 6例因合并其他严重外伤未达复位要求,仅行外固定架固定,4例也合并其他严重损伤未行处理的陈旧骨折 ,2例整复后骨折再移位。按 AO分型:A3型(桡骨远端粉碎、嵌插短缩)2例,C2型(桡骨远端关节内简单骨折、干骺端粉碎骨折)8例,C3型 (桡骨远端关节内粉碎骨折)2例。手术指证:桡骨远端粉碎性骨折嵌插、短缩大于 1.5 cm,关节内骨折分离移位大于 2 mm,下尺桡关节分离致尺骨过长大于 1cm。所有病例均伴有腕关节明显疼痛、活动受限、外观畸形、关节功能差,均行桡骨远端掌侧入路。术式选择:切开复位 T-LCP锁定钢板内固定,同时切除尺骨头植骨。

1.2 手术方法 臂丛麻醉,使用驱血带。先行腕尺侧切口切除尺骨头 1.5 cm(取其松质骨作为植骨备用),残端修整平齐。然后行桡骨远端掌侧切口,桡侧腕屈肌桡侧进入,将其及正中神经牵向尺侧,桡动脉牵向桡侧保护,切断旋前方肌桡侧缘(大部分病例见旋前方肌挫烂,失去肌纤维结构,骨折断端粉碎,失去解剖结构,周围软组织瘢痕化,断端完全被肉芽组织充填,骨折端无骨痂,予以清除肉芽组织,部分松质骨粒游离与周围软组织黏连,甚至与正中神经外膜黏连,仔细剥离清除,骨折断端显示清晰后见桡骨远端均短缩,周围骨质粉碎),充分松解周围软组织,横行切开桡腕关节囊约 1.5 cm,探查桡骨远端关节面 ,撬拨复位,临时克氏针固定,并以主要皮质骨碎块为标志撬拨复位桡骨远端,尽量纠正短缩,恢复桡骨长度、掌倾角、尺偏角。使用尺骨头松质骨粒植入充填骨缺损。在维持良好复位情况下,根据骨折段长度选不同长度“T”型锁定钢板,直视下避免远端螺钉勿突入关节内,小心拧入避免关节面再次错位。本组有 2例 C3型骨折见关节面均有缺损 2 mm以上,所有病例固定后被动活动均较牢靠。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素 3～7d预防感染 ,术后第 1天开始主被动练习肩、肘、掌指及指间关节活动。术后2～3 d伤口疼痛明显减轻后,在保护下由康复医师指导主被动练习腕关节功能,大部分患者 1周后出院 ,交代康复计划,以轻度疼痛为原则主动积极锻炼。

2 结 果

本组 12例均获得随访 6～24个月,外观畸形矫正良好。X线示骨折全部愈合,桡骨短缩全部纠正。掌倾角 6°～15°,平均 10°,尺偏角 18°～25°,平均 21°,根据腕关节功能和 X线片综合评定患者功能恢复标准。按 Dienst标准[1]进行功能评定 ,优 7例 ,良 3例 ,差 2例 ,优良率 83.3%。

3 讨 论

桡骨远端骨折是临床常见骨折,陈旧性骨折往往是高能量暴力伤,伤情重 ,再加上未及时正确处理,骨折大于 3周,形成陈旧性骨折。此类骨折均较复杂,处理棘手,若不尽早正确治疗,致残率很高。

3.1 桡骨短缩对腕关节的影响 桡骨作为前臂重要的支撑点,负责前臂主要的纵向支撑作用。桡骨短缩是塌陷粉碎骨折的共性。姜保国等[2]认为,桡骨短缩将导致腕关节活动度明显下降及活动时疼痛,是影响腕关节功能的主要因素。关节面不平整是形成创伤性关节炎的主要原因,可导致腕关节疼痛、关节活动度下降。我们认为,复位应先恢复桡骨长度,其次为关节面平整、尺偏角及掌倾角的纠正。

3.2 下尺桡脱位对腕关节的影响 下尺桡关节是腕关节的重要组成部分,是前臂旋转机制的解剖学基础之一,并支撑腕关节尺侧负荷。桡骨远端塌陷粉碎性骨折往往伴有下尺桡关节脱位,导致腕关节不稳,尺骨远端相对过长,畸形明显。新鲜骨折较易复位。对于陈旧性骨折,因为腕关节周围软组织挛缩严重 ,肌肉瘢痕化,复位下尺桡关节极为困难,过长尺骨阻挡致桡骨远端难以复位,故多半遗留腕关节明显疼痛畸形,功能严重障碍。我们认为,切除尺骨头可明显缓解疼痛,改善腕屈伸功能及前臂旋转功能,且可取尺骨头松质骨作为桡骨远端缺损处植骨用,避免再次取自身髂骨。

有学者认为,对于陈旧性桡骨远端塌陷粉碎骨折伴有下尺桡关节分离的病例,若桡骨短缩难以纠正,可保留尺骨头,行头下尺骨段切,同时恢复下尺桡关节对合关系,对恢复腕关节功能意义更大。但国内病例报道较少,仍存在争议,可进一步探讨研究。

3.3 手术要点 对于陈旧性桡骨远端塌陷粉碎骨折行普通T型钢板固定,难以维持骨折复位位置,固定不牢靠,易松动,无有效支撑作用,造成桡骨高度二次丢失,最终固定失败。对于此类病例,治疗最终效果主要依赖桡骨远端解剖结构重建,包括桡骨长度恢复,关节面平整,尺偏角、掌倾角及桡腕关节的恢复。在此基础上,加强腕关节早期功能康复,最大限度的减少并发症,获得最大功能恢复,仍然是骨科医生的追求目标[3]。近年来,我们采用“T”型锁定钢板(T-LCP)固定技术治疗此类陈旧性骨折。 T-LCP是根据桡骨远端的局部解剖学特点和生物力学特性设计的一种全新的桡骨远端骨折接骨内固定系统[4]。国内王钢等[5]首先报道了其在桡骨远端的应用。优点如下:a)掌侧切口经软组织间隙进入,对软组织干扰小;b)桡骨远端掌面平坦,无须塑形,利于放置LCP;c)旋前方肌覆盖钢板,有效防止屈肌腱及正中神经受钢板螺钉摩擦而造成黏连损伤;d)T-LCP的锁定结构无须和骨面紧密帖附,有效地保留骨膜血运利于骨折愈合;e)有效地支撑骨折端可防止关节面二次塌陷。结合上述特点,TLCP治疗桡骨远端陈旧性骨折可有效维持桡骨长度、掌倾角及尺偏角,作为一个内固定支架为骨折愈合提供了一个稳定环境。掌侧切口可最大限度避免了对骨折端软组织干扰,更有利于血运重建。同时,切除尺骨头作为植骨用,最大限度的挽救了腕关节功能,且保证了骨折愈合。

可见,T-LCP为桡骨远端陈旧性骨折提供了更佳的治疗,配合早期功能锻炼,能更好地恢复腕关节功能,最大限度的降低了腕关节致残率,值得推广应用。

[1] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,(338):160-171.

[2] 姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端骨折的治疗策略 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):1118-1121.

[3] 唐昊 ,王秋根,张秋林,等.掌侧钢板固定治疗不稳定的背侧移位桡骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2007,15(22):1681-1683.

[4] Schutz M,Sudkamp N P.Revolution in plate ostesynthesis.new internal fixator systems[J].J Orthop Sci,2003,8(2):252-8.

[5] 王钢,任高宏 ,王华民,等.锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(2):99-102.