锁定加压钢板在胫骨远端粉碎骨折中的应用

李光富,李艳兵

(湖北省恩施州中心医院骨一科,湖北 恩施 445000)

胫骨远端粉碎性骨折在临床上比较常见,常由高能量损伤引起,同时软组织损伤严重。我科自 2006年 10月至 2008年 10月应用锁定加压钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折 21例(22处),疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例 (22处 ),男 13例 ,女 8例(9处);年龄 12～66岁,平均 42岁。致伤原因:交通伤 13例,坠落伤 4例 (5处 ),压砸伤 4例。骨折按 AO分类 ,43B型10例,C1型 7例(8处),C2型 3例,C3型 1例。其中开放性骨折 12例 (13处 )。按照 Gustilo-Anderson标准分类 ,Ⅰ 型2例,Ⅱ型 6例 (7处),Ⅲ A型 4例。

1.2 手术方法 所有开放性骨折先进行清创,软组织覆盖骨折端。给予持续跟骨牵引、抗感染、消肿治疗,待局部软组织条件好转后行手术治疗。除 1例高处坠落伤患者双胫骨远端粉碎性骨折,同时合并有 L1椎体压缩性骨折,采用全麻,其余均采用连续硬膜外麻醉。大腿上止血带,取小腿中下段前外侧切口,暴露骨折区,清除血肿及嵌入骨折间的软组织,根据骨折严重程度选择钢板,至少满足远近端分别置入 3～4枚锁定螺钉,对于严重粉碎性骨折患者利用桥接作用,对骨质缺损区植骨。复位后安放胫骨远端外侧锁定加压钢板,放置锁定导向器,根据骨折程度,分别于骨折远近端拧入 3～4枚锁定螺钉,注意远端不要进入关节腔,C型臂 X线机透视复位固定满意后,冲洗创面,放置橡胶引流管后关闭切口。

1.3 术后处理 术后消炎消肿对症治疗,术后 2 d拔除负压引流管,开始指导肌肉等长收缩,防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩,并逐步开始关节活动。术后 4周扶拐不负重行走,术后 8～10周根据 X线结果逐渐负重。

2 结 果

根据 Johner-Wrushs评定标准进行疗效评定[1],优:骨折愈合,膝踝关节活动正常并能对抗力量,步态正常,无疼痛;良:骨折愈合,膝踝关节活动超过正常的 75%,步态正常,偶有疼痛;可:骨折愈合,膝踝关节活动超过正常的 50%,跛行步态,中度疼痛;差:骨折愈合延迟或骨不连,膝踝关节活动少于正常的 50%,明显跛行步态,疼痛明显。

本组 21例患者均获得随诊,随诊时间 6～15个月 ,平均10个月。术后未出现骨筋膜间隔综合征,无感染、无下肢深静脉血栓形成、无内固定松动及断裂。根据上述评定标准,优17例 (18处 ),良 3例 ,可 1例,优良率 95.4%。

3 讨 论

3.1 锁定加压钢板的特点 锁定加压钢板是在动力加压钢板和有限接触动力加压钢板的基础上,结合 AO的点接触钢板和微创固定系统的临床优势而研发的一种骨折内固定系统[2～4]。锁定加压钢板有其独特的螺孔设计,可以根据骨折情况选择自攻螺钉或普通螺钉。自攻螺钉可用于单皮质或双皮质固定,普通螺钉用于经关节骨折需要解剖复位以及利用螺钉复位骨折时,作为一种复位螺钉提供加压作用[5]。因此,在胫骨远端关节周围骨折、骨质疏松、粉碎性骨折等的治疗中优势明显。

3.2 锁定加压钢板在治疗胫骨远端粉碎性骨折中具有明显优势 胫骨远端粉碎性骨折靠近或涉及关节面,远骨折端可提供固定的骨质有限,特别是骨质疏松及骨骺线仍存在的患者,远骨折端可提供固定的骨质更加有限,选用普通钢板就难以达到坚强固定的效果。锁定加压钢板具有加压固定和桥接固定作用,同时减少对骨折区软组织的剥离以及对骨折端血运的破坏,有利于骨折愈合。付常国等[6]认为胫骨远端锁定加压钢板远端薄而不均匀,有利于应力分散,符合生物力学要求,使钢板在保持足够强度的前提下克服胫骨远端软组织少而难以覆盖的难题,降低了钢板外露及感染的风险。锁定加压钢板接近胫骨远端解剖形状,不需对钢板进行精确预弯,锁定加压钢板螺钉孔的非对称设计,在远骨折端拧入 2～3枚螺钉,即能获得稳定、坚强的固定。

3.3 锁定加压钢板的手术操作技术 钢板长度的选择,Gautier等[7]发现,钢板的长度和螺钉的位置可以改变钢板螺钉的负荷情况,钢板越长,由于螺钉工作力臂的改变,作用于螺钉的拔出力越小,在较长范围内弯曲钢板可减少钢板局部负荷,防止发生疲劳断裂。同时 ,弹性固定允许骨折端在负重时有轻微的移动,这样可维持较低的组织应力,保证肉芽组织正常分化生长,连接骨折端。因而在选择钢板的长度时应注意钢板长度的比值大于 2～3。锁定加压钢板不具有骨折复位功能,因此,螺钉拧入的顺序就显得至关重要,术中如果需要联合使用锁定螺钉和普通螺钉,必须先以普通螺钉复位,再用锁定螺钉加强固定。如果已经使用锁定螺钉,则须拧松锁定螺钉,再进行普通螺钉加压处理,否则将导致复位不良。锁定螺钉必须沿锁定孔的轴线置入,否则不能达到锁定效果。如果螺钉斜向进入螺钉孔,螺钉的锁定螺纹对线不良[7～8],将导致螺钉松动和复位丢失,若螺钉拧入过紧 ,可能导致螺纹错扣,后期内固定取出时导致内固定取出失败,因此,必须正确使用导向器及限力手柄。

锁定加压钢板在治疗胫骨远端粉碎性骨折中,解决了复位困难、固定不坚强等,有利于术后早期指导患者康复治疗,减少了并发症的发生。

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