射频消融微创治疗椎间盘源性下腰痛的疗效观察

闫京奎,刘智鹏,赵家瑜,穆国斌,陈静

(河北省黄骅市骨科医院脊柱外科,河北黄骅 061100)

下腰痛是严重影响中老年人身心健康的疾病之一,文献报道 80%的人在其一生中会发生腰痛,大约 10%发展为慢性腰痛。尽管引起腰痛的原因很多,但最明确和最常见的原因是腰椎间盘的退行性改变。虽然间盘源性腰痛的诊断方法正逐渐改进,但其治疗方法仍然有限。以前主要采用髓核摘除、椎间盘置换术及椎间融合等方法治疗。由于手术创伤大,而且存在较多的并发症,因此近年的研究转向微创手术方向。20世纪末,美国使用 Jcic公司的 AthroCare 2000射频汽化系统率先将射频技术作用的靶组织发展为椎间盘髓核组织,并与 1999年 12月通过 FDA批准应用于脊柱外科,2000年 7月实施了第 1例经皮腰椎射频消融微创术治疗腰椎间盘突出,并取得成功。但该技术应用于临床近十年来,治疗效果到底如何,在国外文献中存在不同的观点。我院自 2005年起开展该项技术治疗颈椎病和下腰痛,现将其短期随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自 2005年 1月到 2006年 1月,我院诊断为间盘源性下腰痛并进行射频消融术患者 36例,男 25例,女11例;年龄 34～61岁 ,平均 49岁。 病程 6～36个月,平均19.6个月,平均住院时间 3 d。术后随访 1年。病例纳入标准:a)持续腰痛超过半年。 b)对口服消炎镇痛药物、物理治疗及硬膜外封闭等非手术治疗效果不满意。c)神经功能检查正常。d)直腿抬高实验阴性。e)椎间盘造影诱发腰痛检测阳性。f)MRI没有发现硬膜囊明显受压。g)椎间盘高度保留 50%以上[1]。

1.2 手术方法及术后处理 术前先行间盘造影进行间盘复制,患者俯卧位,选至少 2个间盘进行造影,无腰痛椎间盘作为对照间盘。如果在注入造影剂或生理盐水时,患者主诉疼痛与平时腰痛相似或准确复制了平时的腰痛或牵涉痛,则为间盘造影阳性,定为病变间盘。体外克氏针定位病变间隙,标记。局麻,于患侧旁开中线 8～10cm以专用穿刺针在 C型臂X线机引导下按腰椎间盘造影入路与皮肤成 30°～45°角刺入椎间盘。正侧位透视均位于中点,退出穿刺针筒至患侧椎间盘环内边 ,拔出针芯 ,置入腰椎专用射频汽化棒,透视下至中点,以棒尾部卡标限深。后退汽化棒至露出穿刺针筒头部约 5 mm,在 C型臂 X线机监视下,能量设为 2档(125Vrms),通过踩 AthroCare 2000射频汽化仪脚踏板的消融键缓慢推进汽化棒至中点(已限深)打孔减压,再踩热凝键以 5mm/s的速度原路退回,完成一个方向消融。同法将汽化棒分别在 2、4、 6、8、10点 5个方向上进行消融。术后卧床3 d。手术当天及术后 1 d予以抗生素预防感染。

1.3 疗效评价 术后对患者随访 1年 ,复查腰椎正侧位 X线片,测量手术椎间的高度;采用视觉模拟评分法(visual analogue scales,V AS)评价手术前后患者疼痛的变化情况;采用症状缓解率指标和患者主观满意程度分级进行疗效评估。患者主观满意度分级,1级:症状基本消失,满意;2级:症状明显减轻,满意;3级:症状部分减轻,不满意;4级:症状无改变;5级:症状加重。其中 1、2级为满意度优良[1]。V AS评分标准(0～10分),0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛 ,患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。症状改善率= [(术前 V AS评分-术后 V AS评分)/术前 V AS评分×100%]。

1.4 统计学处理 根据患者基本情况 (性别、年龄、住院时间等)、患者 V AS、症状改善率及主观满意程度等设计调查表。用 SAS9.0软件包进行统计分析 ,数据以(±s)表示。组间比较采用配对 t检验。

2 结 果

2.1 患者主观满意度 36例患者术后腰痛症状均有所缓解,且所有手术患者均未发生神经根或血管损伤。6例患者(16.7%)术后第 1天腰痛加重 ,2d后缓解 ;20例 (55.6%)腰痛明显缓解;6例 (16.7%)术后症状部分减轻;另有4例(11.1%)手术无效,保守治疗 3～5个月后患者腰痛症状仍不能缓解。患者就其手术治疗效果进行主观满意度分级:1级 6例 ,占 16.7%;2级 20例 ,占 55.6%;3级 6例 ,占16.7%;4级 4例,占 11.0%。 其优良率达 72.3%。

2.2 患者疼痛变化情况 分别对患者术前、术后 7d、术后 1年的腰痛程度进行 V AS评分。36例患者的疼痛症状术后都得到显著缓解,但术后 1年患者的疼痛情况较术后 7 d有所加剧。术前 V AS评分平均 (6.67± 1.55)分 ,术后 7 d(0.22±0.59)分 ,术后 1年为 (2.28± 2.36)分 ,两两之间都有统计学差异。

2.3 患者症状改善率的变化情况 36例患者术后 7 d内平均症状改善率为 (97.42± 6.86)%,术后 1年平均症状改善率为 (70.24± 27.28)%,统计学显示 P＜ 0.05(t=7.15),即射频消融术后 1年患者腰痛的症状改善率低于术后 7 d。

3 讨 论

射频消融治疗间盘源性下腰痛是将一种屈曲的电极在透视机的引导下经皮穿入病变椎间盘内,通过用双极射频汽化棒,在椎间盘中将射频能量经过尖端的等离子刀头发送,在较低温度下在尖端产生均匀的等离子体薄层,并使其中的带电粒子获得足够动能,从而获得加速度,打断髓核组织的有机分子键,汽化部分椎间盘髓核组织,形成高效精确的汽化融切效果,将大分子分解成元素分子、低分子气体(氧气、氮气、氢气及一氧化碳)。然后再辅助热凝固技术,加温至约70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构收缩,进一步使椎间盘髓核体积缩小(在腰椎一个间隙 6个孔道共约缩小 0.94cm3),达到减容性减压,继而解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的。与近年来流行的激光相比该技术具有显著的可调控性,热损伤范围小 (作用半径仅 1mm,激光 3mm以上),低温可控(40～70℃,激光 300～600℃ ),从而不伤害正常组织和神经[2～3]。

由于这种治疗方法安全性高,创伤小,痛苦小,并发症少,恢复快,且与其他手术方法相比更简单易行,治疗效果也较能让患者满意,故近年来已越来越多地应用于临床。但为了保证收到更好的治疗效果,应严格按照适应证选择患者。腰痛症状明显、CT或 MRI显示轻度间盘突出,经保守治疗 3个月以上无效的患者可以采用射频消融术治疗;年龄超过 60岁、X线检查显示椎间盘的高度低于正常值的 50%、CT或MRI检查结果显示骨性椎管狭窄、骨赘或后纵韧带为主要致压因素、巨大椎间盘突出或脱出、有明显进行性神经症状或马尾症状者均不适宜行该方法治疗[4]。另外,就其疗效来看,射频消融术后短期内的疗效较好,但 1年后疗效会减低[5]。出现这种疗效差异的原因和解决方法仍不明确,有待于我们今后进一步研究。

[1] 吴叶 ,侯树勋,吴闻文,等.射频消融髓核成形术治疗间盘源性腰痛的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(3):135-136.

[2] Chen YC,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic findings of disc,end plate and neutral elemens after coblation of nucleus pulposus:An experimental nucleoplasty study[J].Spine,2003,28(3):466-470.

[3] Kleinstueck FS,Diederich CJ,Nau W H,et al.Acute biomechanical and histological effects of intradiscal electrothemnal therapy on human lumbar discs[J].Spine,2001,26(20):2198-2207.

[4] 王晓宁,侯树勋,吴闻文,等.髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症的疗效分析 [J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(6):334-336.

[5] 宋建东,李停,李海东,等.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症 [J].实用骨科杂志,2007,13(2):99-102.