球囊扩张植骨加椎弓根固定治疗老年胸腰椎压缩骨折

罗辉耀,汤长华,吴昊,周崇勇,雷杨,周晓宇,朱冬承

(江苏省泗洪县人民医院骨科,江苏 泗洪 200390)

随着我国人口老龄化,老年人因轻微外伤、骨质疏松导致胸腰椎压缩性骨折逐渐增多。患者以顽固性胸腰背痛为主要表现,严重影响生活质量,保守治疗(卧硬板床、对症治疗)效果不确切,止痛效果差。近十余年来许多学者用经皮椎体成形术治疗大量患者,取得了一定疗效,但存在较多并发症,而且伤椎复位效果欠佳,费用昂贵。单纯后路椎弓根内固定治疗易出现椎弓根钉松动、断钉及术后椎体高度丢失等并发症。国内外学者一般认为尽量恢复稳定的脊柱解剖结构,早期充分植骨融合是解决问题的关建[1]。为了减少上述并发症,自 2008年 2月至 2009年 10月笔者对 19例老年胸腰压缩椎骨折病人行后路自主设计、改进球囊椎体扩张,经椎弓根植骨椎体成形,联合椎弓根内固定,治疗效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 19例 20椎 ,男 5例,女 14例;年龄 55～73岁,平均 61岁。其中 T11骨折 1例,T12骨折 6例,L1骨折 7例,L1和 L4同时骨折 1例,L2骨折 2例,L3骨折 2例。低能量车撞伤 12例,坠落伤 2例,自行跌坐伤 5例。均为椎体压缩性骨折,患者有腰背部疼痛症状。术前按照 Frankle脊髓评分标准分级,D级 3例,E级 16例。伤后距手术时间20h～ 9d,平均 2.5d。

1.2 手术方法 全麻下,病人取俯卧位,腰背部后正中切口,显露伤椎及上下各一正常椎板、关节突及横突,透视定位引导下在骨折椎体上下相邻两椎体植入椎弓根螺钉。伤椎经椎弓根预留钻孔达椎体前缘皮质骨,安装连接棒撑开复位并固定。透视伤椎复位满意,拆除一侧固定棒,显露伤椎椎弓根预留孔,重新扩大至 5～ 6mm,置入直径 2.5～ 3mm带气囊气管插管,达伤椎中前柱,注入碘海醇 10～ 15 mL扩张球囊撑开伤椎,透视满意,吸出碘海醇,取出球囊。取髂后上棘骨组织,制成 2～ 3mm颗粒状,部分松质骨制成骨泥,骨泥、松质骨混合植入伤椎中前柱,植骨量充足,重新安装连接棒,同法治疗对侧。所有患者均未行后路减压治疗,清洗术野后放置引流管,缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素,预防或抗骨质疏松治疗,对于有神经症状者给予甲钴胺及脱水药治疗。术后参照引流量 24～72 h拔除负压引流管,两周后康复师指导下行腰背肌肉等康复锻炼,卧床 4周后戴腰围下床站立不做屈曲运动,12周后去除腰围开始从事正常工作。建议患者 10个月后取内固定。

1.4 临床观察指标 X线片观察和测量术前、术后及末次随访时椎体前缘高度及 Cobb′s角变化,以骨折椎体上下相邻椎体前缘高度平均值为骨折椎体正常前缘高度,观察有无松动、断钉、断棒等并发症发生。通过 X线片或 CT扫描,观察植骨块愈合情况。采用视觉模拟评分评估患者疼痛变化,神经功能按 Frankle评分法评价。

2 结 果

患者均一期完成手术,手术时间 90～150 min,平均 120 min,术中出血量 100～ 300mL,平均 200mL。本组所有病例均获得随访,采用电话和来院拍摄 X线片、CT扫描方式进行随访。随访时间 3～15个月,平均 8个月,伤口均一期愈合,无一例切口感染及神经损伤症状加重,无发生内固定折断、松动及连接棒折断等情况。术后 X线片检查示伤椎椎体高度恢复良好,术前和末次随访椎体前缘高度由平均(15.5±3.8)mm恢复到(22.7±5.2)mm,未见终板塌陷,终板下植骨区无低密度影,骨折椎体密度等同或高于上、下相邻椎体,生理曲度恢复满意 ,Cobb′s角由平均 (23.6±7.6)°恢复到 (15.6±7.5)°,患者疼痛症状改善明显,视觉模拟评分由平均(7.6±1.2)分达到(1.2±0.9)分,3例神经功能 Frankle评分为 D级患者经过 1～ 3个月治疗改善为 E级,16例 E级术后无神经损伤。

3 讨 论

近十余年来大量学者采用经皮椎体成形术治疗老年胸腰椎压缩性骨折,取得了一定疗效,提高了患者生活质量,但随着该技术应用增多,以下并发症也在逐年增加[2]:a)骨水泥渗漏引起脊髓、神经根及血管损伤;b)致死性肺栓塞;c)气胸;d)一过性低血压;e)邻近椎体骨折;f)术后疼痛加重;g)感染等其他并发症,而且复位效果欠理想、费用昂贵难以普及。

后路切开复位、经椎弓根固定术是治疗胸腰椎骨折的常见术式,可以保持脊柱的稳定性,满足早期活动,便于神经功能的恢复及减少并发症的发生,在临床上得到广范应用。后路椎弓根器械撑开复位是通过前后纵韧带及椎间盘纤维环牵拉使散裂的骨皮质复位,矫正畸形。但压缩破坏的骨小梁再也不能恢复原来骨小梁间隙、椎体内留下空隙,类似“蛋壳样”改变 ,椎体骨折往往数年不愈合[3],椎体的前、中柱丧失了结构上的完整性。有研究表明,椎体内空腔由纤维结缔组织连接而非骨性组织填充[4]。因此,牢固的后路内固定虽然能恢复椎体全部或部分高度,但它只是临时固定,如果不能及时重建前中柱稳定性,恢复强度,其机械力学性能并未完全恢复,容易产生后路内固定失效、椎体前缘高度丢失、椎体后突畸形、骨不连及迟发性神经损伤等并发症。老年患者由于本身存在骨质疏松 ,上述问题尤为严重。为了解决问题,目前大多数学者主张对胸腰椎骨折进行植骨融合。植骨方法包括前柱的椎体内和椎间植骨,后柱的椎板间、关节突间、横突间植骨以及经椎弓根植骨,至于何种方法占优,还难以得出客观结论。一般认为椎板间、关节突间、横突间植骨不确实,融合失败率高,椎间植骨以及前路植骨内固定风险高,对术者手术技术要求高,单纯经椎弓根植骨量有限,效果差。

脊柱在直立状态下前中柱负载 80%～90%的轴向压力,胸腰椎骨折后,伤椎外部皮质碎裂,椎体内松质骨被压缩,上或下终板塌陷,椎间盘损伤,伤椎不能承载正常生理轴向压力,因此前中柱损伤后的结构重建,恢复其承载能力及稳定性至关重要,球囊扩张经椎弓根椎体内植骨可使前中柱椎体内充填足够的骨量,能增加椎体的负载能力,符合生物力学原则,能够提高骨折愈合率。伤椎的高度恢复,椎体结构重建,可减轻内固定螺钉应力,避免因疲劳引起的断钉断棒现象。经椎弓根植骨还能够加强骨折的椎体,减少矢状面内塌陷的危险,避免了术后椎体高度丢失这一常见并发症。

球囊扩张经椎弓根椎体内植骨技术要点如下:伤椎上下椎体置入椎弓根螺钉连接纵干撑开伤椎,先卸下一侧固定棒,经伤椎椎弓根预留孔道用自制子弹头扩孔器 (3、4、5、6 mm)扩大伤椎椎弓根孔道,达伤椎前缘皮质骨,一般深度达45～ 50 mm。仔细、精确扩孔、探查伤椎椎弓根四壁完整,球囊头端 3～4mm以远多余部分剪除,火焰烧凝,注入适量盐水测试无渗漏即可使用(球囊体外测试注入 20 mL爆裂)。顺利将球囊置入伤椎中前柱,注入适量造影剂 10～15 mL,C型臂 X线机透视,伤椎塌陷上下终板撑开和疝入椎体椎间盘回纳,吸出球囊内造影剂,取出球囊 (有 1例球囊被骨块刺破,取出球囊壁完整,无球囊壁残留椎体内)。一侧植骨2～2.5 mL、重新上棒撑开固定。同法行对侧撑开植骨。

通过椎弓根途径向伤椎椎体内填充一定的材料以增强伤椎的强度,促进骨愈合既往有报道。1989年 Daniaux H等[5]首次报道了经椎弓根填充松质骨块治疗胸腰椎骨折,此后该技术在胸腰椎骨折的治疗中得到广泛应用,但椎体内留置植骨空间不满意。本组病例全部取髂后上棘松质骨混合皮质骨(装入 5 mL注射器)4～5 mL,部分咬成骨泥,部分制成2～ 3 mm直径大小颗粒骨,将骨泥、颗粒骨经椎弓根植入经球囊扩张后伤椎前中柱,扩孔器适度压实。此方法不但植骨量大,而且将骨泥的成骨作用应用于椎体空隙处,成骨作用强,颗粒骨对损伤的终板有一定支撑作用,效果优良。通过随访观察发现伤椎骨质密度等同于或高于相邻椎体,达到了骨性愈合的目的。

球囊扩张植骨联合椎弓根内固定治疗老年胸腰椎压缩性骨折在后路手术在不加大创伤同时,重建了椎体原来形态,能即时增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性,具有简便、经济特点,是在传统手术基础上的进一步改进和完善,为手术治疗老年胸腰椎压缩性骨折提供一种选择,术后随访观察显示疗效较好。多数骨科医生对后路手术熟悉,经后路椎弓根椎体内植骨易于掌握,与前路手术相比较,创伤小,术后患者康复时间缩短,并发症减少。

[1]唐天驷,俞杭平.进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平 [J].中华创伤杂志,2002,18(1):78.

[2]刘雪海.PV P治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析 [J].实用骨科杂志,2008,14(12)739-740.

[3]冷燕奎,蔡斌,吴华.经椎弓根椎体植骨及 AF内固定治疗重度胸腰椎压缩性骨折 [J].实用骨科杂志,2003,5(9):395-396.

[4]刘团江,郝定均,王晓东,等.胸腰椎骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的 CT研究[J].美中国际创伤杂志,2004,3(1):35-37.

[5]Daniaux H.Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine[J].Unfallchirurg,1989,89(5):197-213.