20例口底腺样囊性癌切除前臂游离皮瓣修复舌再造术的护理体会

黄 琦,陶天庆,查春红

(南昌大学附属口腔医院a.口腔颌面外科;b.口腔内科,南昌330006)

腺样囊性癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一,可致患者面部畸形和功能障碍,生活和生存质量明显下降。在进行手术根治的同时,同期采用前臂肌皮瓣修复缺损部位[1],不仅可恢复和改善患者的外形和生理功能,而且可提高患者的生存率和生存质量。南昌大学附属口腔医院于 2007年1月至2010年1月行20例腺样囊性癌切除术+部分舌切除术+肩胛舌骨肌上清扫术+血管化左前臂皮瓣修复重建术+腹部取皮植皮术,经术前精心准备,术后细心护理,严密观察,患者顺利度过围术期,皮瓣成活,效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

腺样囊性癌患者 20例,年龄50～76岁,中位年龄63岁。病理报告均为腺样囊性癌。按原发灶部位分:口底13例,磨牙后区7例。20例均行腺样囊性癌切除术+部分舌切除术+肩胛舌骨肌上清扫术+血管化左前臂皮瓣修复重建术+腹部取皮植皮术。

1.2 治疗结果

20例腺性囊样患者术后皮瓣均成活,未出现血管危象。

2 护理

2.1 术前护理

护士应耐心与患者交流,向患者解释手术的必要性,介绍成功病例,让患者家属配合给予心理支持,增强其自信心。完善术前常规检查、胸片、心电图、化验。手术前一天备血;备皮,抗生素皮试,还要常规做低分子右旋糖甙皮试。

2.2 术后护理

基础护理:病房保持空气流通,室温在25℃左右[2],环境清洁安静,床单整洁,限制探访人数。协助拍背,做好全身皮肤及头发的护理,预防压疮发生。注意监测体温的变化,遵医嘱予抗生素治疗,加强营养支持,特别是加强对颌面部切口的观察。

1) 饮食护理:术后第2天鼻饲流食,给予高蛋白、高热量、高维生素的流质,增强机体抵抗力,促进伤口愈合,利于皮瓣成活。创面拆线后第2天开始经口进食,进食前后用口泰液漱口,清除食物残渣,保证口腔清洁。其中有5例伴有口腔和皮瓣感染,积极口腔冲洗等干预后,皮瓣成活。干预措施如下:①口腔护理液由生理盐水改为1∶2的1%双氧水配置液(1份双氧水,2份生理盐水及1∶1的2.5%碳酸氢钠液(碳酸氢钠、生理盐水各1份)每次各50 mL交替冲洗,3次◦d-1。②除监测皮瓣及舌体局部组织的温度外还注意监测全身体温变化。该例患者出现体温过高,及时采取降温措施。③遵医嘱正确合理使用抗生素,各项操作严格无菌操作。

2) 体位护理:术后1周内患者头部制动、嘱患者家属使患者头处于正中位,注意不能压迫颌颈部创面。严禁扭动,避免皮瓣血管扭曲或牵拉而影响皮瓣的血运和成活。取皮瓣侧前臂向上悬吊15 cm,以利静脉回流减轻手部肿胀,并注意观察手指血液循环和活动情况。6例患者术后12h内未按规定位置制动,经早上查房宣教后回到制动位置,皮瓣存活良好。

3) 移植皮瓣观察护理:游离皮瓣最危险的并发症是发生血管危象,在6 h内进行处理,皮瓣一般均能成活,而超过6 h后,因血管内血栓已形成,会造成移植失败。血管危象一般发生在术后3d内,故设特级护理,安排有经验的专业护士做特护。

皮瓣的色泽、肿胀程度及毛细血管充盈度是观察的主要内容。观察方法:①毛细血管充盈试验:用手指压迫皮瓣,皮肤颜色变苍白,移去手指后2～3 s,皮瓣由苍白转为红润,说明毛细血管充盈试验正常。②皮瓣移植后[3]有轻度肿胀,但比周围组织肿胀程度轻,皮瓣的表面有正常的皮纹皱褶,如发现血管危象,则皮纹消失,可见皮瓣肿胀。③针刺出血试验[4]:用5号无菌针尖刺入皮瓣深达0.5 cm,如见鲜红血液流出,提示动脉血供良好;如果流出瘀黑色血液,提示有静脉瘀血危象。严密观察,发现情况及时处理。其中4例皮瓣色泽出现散点状青紫或局部淤斑,提示有血液循环障碍。采取干预方法:①提高室温,保持在22～25℃,用红外线灯或普通照射灯60 W距离30～40 cm照射皮瓣;提高皮瓣表面温度,以保持正常的血液循环。②用干净食指指腹力量适中按摩患处3～5 min◦h-1,促进静脉回流和血液循环。4例皮瓣均成活。

4) 创口引流管护理:颌颈创口引流管常规予接输血负压器,以减轻局部肿胀,消灭死腔,有利于皮瓣存活。严密观察引流是否畅通,避免引流管受压扭曲漏气等现象。密切观察引流液的量及性质,做好记录,正常引流量逐日减少,3～5 d后每天少于20～30 mL时,可拔管。

5) 口腔护理:及时抽吸口腔内的血性分泌物、唾液。1周内进行口腔护理,4次◦d-1,先用洗必泰棉球擦洗口腔,然后用生理盐水冲洗,注意所用洗必泰棉球及生理盐水均需加温至接近体温,避免因冷刺激导致皮瓣血管收缩影响皮瓣血供。

6) 康复指导:因为再造舌早期没有感觉功能[5],所以应指导患者及家属注意保护再造舌,食物不能过烫或过冷,1个月内不要进较硬食物,术后2周开始进行舌功能锻炼,行左右、前伸和上卷运动。

3 体会

前臂皮瓣薄,可任意取材,外形好皮瓣血管恒定、口径大,易于解剖及作血管吻合,皮瓣在口内很快适应口腔生理需要,形成黏膜化,尽管其仍为上皮组织,但能很快适应口腔咀嚼功能。移植皮瓣舌再造成活与否,对提高患者生命质量,维持语言及进食功能具有决定性作用。因此护理具有其特殊性。护理人员要具备极强的责任心和细致的工作态度。严格口腔护理冲洗液适宜温度,预防感染,严密观察皮瓣色泽,消除一切潜在的不利于皮瓣成活的因素,是保证手术成功和患者康复的重要措施。

[1] 刘燕.皮瓣修复口腔癌术后组织缺损45例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(20):39-40.

[2] 刘翠兰,江琳艳.舌癌前臂游离皮瓣修复术后并发症与皮瓣温度的关系及护理[J].护理学报,2009,16(7):47-48.

[3] 高雪钦,叶钦,张艳萍.舌癌根治术后前臂游离皮瓣修复的护理[J].护理园地,2003,11(4):316-317.

[4] 杨轶娜,方芳.1例舌癌切除前臂游离皮瓣修复舌再造术的护理体会[J].中华现代护理学杂志.2007,4,(21):1942-1943.

[5] 吴熠农.皮瓣及肌皮瓣移植感觉功能恢复过程的临床研究[J].上海口腔医学,1997,6(4):202-204.