什么诊断用什么药，没有万能的处方

颜文伟

什么诊断用什么药，没有万能的处方

颜文伟

记得那还是夏老(夏镇夷教授）在世的时候，当时他是浙江省的精神卫生顾问。该省有一家精神病院的院长来找他，说是由于某主任听了我院某医生留学英国回来做的访英报告说，英国的精神病院80%住院病例的诊断是情感性精神障碍，于是他就提出要赶超英国。在他负责的病房里，情感性的诊断已经达到90%，其他病房也在跟进，全院的情感性精神障碍诊断已经达到70%。院长心里没底，到上海来请夏老把关。夏老很谦虚说：找几位教授一起去看看吧。于是，夏老带了徐韬园和我三人前去，花了三天时间。第一天让每个病房各拿出5个病例，在上、下午，一个个地详细检查讨论。第二天拿出一些历年来有争议的病例，由争议双方先阐述看法，然后大家进行讨论，最后由夏老总结。第三天召开全院住院医生座谈会。病例讨论的方法是：先由病房医生报告病史，第一例由徐韬园医生提问检查，然后由我先发言，再是徐医生发言，最后由夏老总结；第二例由我提问检查，然后由徐医生先发言，再是我发言，最后由夏老总结。结果，所有病例讨论，我们三人的结论几乎完完全全一致。在第三天的座谈会上，住院医生说：“我们那位主任，从前是：随便哪个病例都诊断为精神分裂症。听了某医生的报告后，全都诊断情感性精神障碍。现在是这样情况：凡是兴奋的，或发脾气、冲动的，都说是躁狂症(双相）；凡是不开心的、消极的，都是抑郁症；中间状态的，就诊断精神分裂症。我们大家认为：诊断什么，是主任的事，我们不管。反正随便他做什么诊断，我们都‘扫机关枪'：氯氮平(注：当时还没有利培酮或奥氮平）或氯丙嗪、碳酸锂、阿米替林，全都用上；睡觉不好，加氯硝西泮；当然还有苯海索。反正都会好一点，出院以后怎么用药，我们就不管了。”最后，夏老做了结论：“你们医院扩大了情感性精神障碍的诊断。某医生在他的访英报告里所说的是英国的情况，他们那里的精神分裂症病人都住在专门收住精神分裂症的医院里了，所以住在那些开放式病房里的病人，当然绝大多数是情感性了。按我们国内目前情况，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家应该加强基本功学习，应该重视诊断：什么诊断用什么药，没有万能的处方。那种‘扫机关枪'的用药方法，是对病人不负责的行为，不可继续。”后来，那位主任就此退休了，这股歪风邪气被纠正了。夏老的话，我始终没有忘掉，成了我的座右铭：“什么诊断用什么药，没有万能的处方”！

令人惊讶的是，历史竟然又会重复！如今，有不少医生一听到“不开心”，就诊断抑郁症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的抑郁症；一听到“兴奋、冲动”，就诊断躁狂症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的躁狂抑郁症。他们用的是“万能药”：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑。还说是“FDA”批准的。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就加用碳酸锂或丙戊酸盐，说是情感调整剂，可以调整情感。活像夏老当年去的那家医院住院医生说的“扫机关枪”！

我不可能在这里讨论所有问题，只能提几个目前比较最为常见的问题，说说我的看法。

1 到底怎么样的病人才是躁狂抑郁症（双相）？

(1）实际上，随便哪一本精神病学教科书都有典型的描述。首先，要说明的是，当初不知是哪一位前辈翻译“mania”时，错用了“躁狂”两字，以致今日使人误解成了“发疯”“吵闹”“冲动打人”。其实，“躁狂”期的症状表现主要是情绪高涨，应该是“高兴愉快”，甚至可能达到“欣喜若狂”的程度。这种高兴愉快的情绪，应该是能够感染他人的，使检查者也会感到欢乐；不像精神分裂症的兴奋，让别人觉得莫名其妙，或使人感到愚蠢幼稚。患者在情绪高涨的同时，思维奔逸，言语增多。他们往往感到“思想在和舌头赛跑”，“来不及讲(pressure of speech）”。由于被动注意亢进，会出现“随境转移”的现象，也就是“看到什么，话题就转到什么”。有时会有“音连”、“意连”的现象，也就是：或者由于语词谐音而联想到其他事物，或者由于语词之间的意义有关系，就跳跃到另一话题。但是，这些与精神分裂症的联想散漫、思维破裂的本质和表现都不一样。患者的思维和言语内容，与高涨的情绪完全相符。他们的动作可以较多，但都有目的性，不是没有目的意义的乱动、或刻板反复动作。因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。患者这些症状表现的程度，可以从轻度的“轻躁狂”到极度的“躁狂”。但是，不论哪个程度，患者都很“识相”，不会盲目冲动，不会乱打乱闹；他们不会让自己吃亏。他们往往会躲在幕后，从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。他们往往会夸大，往往会吹牛，虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。他们常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能达到坚信不疑的“妄想”程度，那就可以称为夸大妄想。很少、很少、极为个别的，可能认为自己是伟大人物，所以觉得有人会加害于己，或可称之为被害妄想。说实话，我从来没有见过有这种妄想的躁狂抑郁症病人。我问过我的老师夏老，他说，“理论上可以，但没有见过”。至于幻觉，也极少见于躁狂抑郁症患者；只有极为兴奋、极为夸大的病例，可能出现“你真伟大”这类很简短的与高涨情绪有关的幻听，但绝不会出现长篇大论的与高涨情感无关的幻听。说实话，夏老和我，都没有见过有幻听的躁狂抑郁症病人，只是书上这么说过。

(2）以上这些只是一次躁狂发作的症状表现。更重要的是：躁狂抑郁症是一种周期发作性疾病。一般说，单次发作者很少见。较多的是反复多次发作；但在发作之间，疾病必然充分缓解。在以前没有抗精神病药的时代，这是很简单的，不必另加说明；患者往往在一次发作后，能够完全正常地生活几周、几个月、甚至几年，才会再次发作。如今，必须加上“不应用抗精神病药维持”，否则，就难以与精神分裂症作区分。

(3）除了在疾病发作的极期，躁狂抑郁症患者都有相当程度的自知力。特别是在发作之间的缓解期，自知力很完全、很充分。躁狂发作时，患者往往自己知道“有些过分了”、“过于兴奋了”，只是无法自制。在极度躁狂的时候，可能没有自知，但是只要兴奋程度减轻些，就会恢复一点自知，甚至会要求医生帮助。这是与精神分裂症很不相同的地方。

所以，如果是第二次或第三次发作，符合下列3点的，那才是真正的躁狂抑郁症：①每次发作以情绪高涨为主要表现，没有明显的幻觉、妄想；②上次发作后，没有服用抗精神病药，却能维持完全正常的生活几个月或几年；③缓解期，患者对疾病的发作具有充分自知。如果是第一次发作，因为心境稳定剂(碳酸锂、丙戊酸钠等）的作用要在用药2周以后才会慢慢呈现，医生往往只能先用抗精神病药控制病情。那么，就应该在病情缓解后，逐渐撤除抗精神病药；如果此时病情不见恶化，那才是真正的躁狂抑郁症。

与之相反，精神分裂症是一种持续性的疾病。在整个病程中，病情可能自行波动，但如果不给予有效的治疗，就没有缓解的可能。在应用抗精神病药治疗后，即使能够缓解，也不一定很彻底。即使缓解得很理想，除非长期服用抗精神病药维持，否则必然复发。这一点与躁狂抑郁症明显不同。

2 第二代抗精神病药能不能治疗躁狂抑郁症？

有的药厂振振有词地说，美国FDA批准我们的某某药可以治疗躁狂抑郁症。这没有什么稀奇！我们从20世纪70年代起，没有经过美国FDA批准，早就在躁狂抑郁症的躁狂期，应用氯丙嗪、氯氮平进行治疗；这只不过是用它们来暂时控制兴奋的情绪，并不说明它们就是与碳酸锂或丙戊酸钠一样的“心境稳定剂”了。再说，对于美国FDA，我们也不能迷信。谁也不能保证FDA的官员绝对廉洁。此外，美国以前有过“精神分裂症扩大化”的情况；20世纪80年代，经过Cooper教授等的努力，扭转了过来。如今，却又相反地有了扩大情感性精神障碍诊断的倾向。因此，我认为，对于他们近年的所谓“研究结论”，不得不采取保留一些的态度；对于他们近年发表的文章，特别是药厂资助的，必须慎重对待，不可轻信。

有人说，已有报载“精神分裂症与躁狂抑郁症共有基因”，似乎二者是同一疾病了。这是歪曲了事实。我在多年前就看到过有关研究报道，它是说，有关精神分裂症的基因研究已经找到可能与之有关、而尚未肯定的基因位点，共有十几处。其中有3处与某些学者所报道的躁狂抑郁症的基因位点相同。究竟是否事实，尚未反复核实。我们应该想到这样的可能：如果某些学者当时扩大了情感性精神障碍的诊断，拿实际上是精神分裂症的病例当作躁狂抑郁症，做了基因研究，就会出现上述结果。

顺便说一句，把“抗躁狂药”这个名称改成“心境稳定剂”或“情感调整剂”，也引起了一些误解。有些医生，望文生义地把它们用来“调整”情感，只要病人有冲动，就用情感调整剂；其实，它们只对躁狂抑郁症有效，并不是万能的调整情感的灵药！把“情感调整剂”作为治疗各种精神疾病的“增效剂”，看来也没有事实依据。

3 第二代抗精神病药能不能治疗抑郁症？能不能治疗强迫症？

所有抗精神病药都有引发抑郁症的可能，不论是第一代的氟哌啶醇、氯丙嗪，还是第二代的氯氮平，都曾引发抑郁症，这是精神病学界早已公认的常识，认为是“精神病后抑郁”的主要原因。但是，如今，为了推广药品的销售，药厂都在大肆宣传“第二代抗精神病药可以作为增效剂治疗难治性抑郁症”。能够引发抑郁症的药物，居然又能治疗抑郁症？！这在逻辑上就讲不通，自相矛盾。如果上网搜索一下，就可以发现，国际上比较正宗的科研单位都在反对这种说法。只要不抱偏见，应该很容易地看清问题，因为在应用第二代抗精神病药后出现抑郁的病例，比比皆是。

至于第二代抗精神病药能不能治疗强迫症的问题，更容易澄清。如今，“氯氮平会诱发强迫症”已是人所共知的事实。近年来，临床上应用利培酮的病例数越来越多，几乎已经赶上以前应用氯氮平那么普遍的程度；所以，有关它诱发强迫症的问题，也就越来越明显了。奥氮平诱发的强迫，也往往可以看到。齐拉西酮在临床上应用的时间还不太久，已经显现了这个问题；喹硫平也不例外。看来，不论哪一种第二代抗精神病药，都与它们的“祖先”氯氮平一样，都会诱发强迫症。能够诱发强迫的药，当然不可能治疗强迫症。就像能够致癌的药物，当然不能用以治癌一样。我推想第二代抗精神病药为什么比第一代更容易诱发强迫，或许与它们能够阻断5HT2c受体有关。所以，没有这种作用的氟哌啶醇、舒必利和五氟利多，都不会引发强迫症。与之有关的是，所有新抗抑郁药都有治疗强迫症的作用，唯独米氮平没有，甚至还会诱发强迫，也就因为它有独特的阻断5HT2c受体的作用。由此可见，各药厂所宣传的“第二代抗精神病药可以作为增效剂治疗难治性强迫症”的说法，是完全站不住脚的。如果哪位医生相信这种说法，那么可以问问自己，为什么没有人主张把“老祖宗”氯氮平用来治疗强迫症呢？！就因为生产氯氮平的小药厂觉得“得不偿失”，不做这种宣传么！

2009-06-17）

(本文编辑：张红霞）

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