慢性乙型肝炎肝纤维化临床诊断和治疗进展

倪童天 综述 陆伦根 审校

全球范围内乙型肝炎病毒（HBV）携带者约3.5亿人，是人类最常见的病毒性感染之一，其中大部分分布在亚洲地区。我国属于HBV感染高发区，2006年卫生部关于全国1-59岁人群乙型肝炎等有关疾病血清流行病学调查显示，我国人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HB－sAg）携带率达7.18%，总数约1.2亿人，慢性乙型肝炎患者约3000万，其中10%～20%可发展为肝硬化，1%～5%可演变为肝癌[1]。在乙肝病毒导致肝硬化的过程中，将有一个慢性的过程，那就是肝纤维化。肝纤维化的实质是肝组织内细胞外基质（extra cellular matrix，ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或（和）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化，功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。乙肝病毒的感染导致了肝脏的慢性炎症，机体对炎症的反复修复反应则导致了肝纤维化的发生。然而，肝纤维化是可逆的，早期进行诊断并进行有效的治疗将有助于抑制肝纤维化的发展，并且在一定程度上逆转肝纤维化，可减少肝硬化的发生而提高慢性乙型病毒性肝炎患者的生存率和生活质量。

一、乙型病毒性肝炎肝纤维化的临床诊断进展

（一）临床评估 如年龄、性别及有无慢性乙肝病史等。临床表现可有疲倦乏力、肝区不适或胀或痛、食欲不振、大便异常，但有些患者临床表现常不典型或与实际病情并不相符，单靠临床表现评估肝纤维化程度并不可靠，因此需结合其他指标综合评估。

（二）乙肝病毒滴度 外周血HBV DNA水平是病毒复制活跃最直接和可靠的标志，其载量能直接代表患者病毒血症水平。HBV持续复制是慢性乙型肝炎及活动性乙型肝炎肝硬化发生的始动因子。有研究[2]显示，增高的HBV DNA水平是肝纤维化的最重要危险因素，在患者血清HBV DNA水平分别低于 300copies/mL，300～（9.9×103）copies/mL，（1.0～9.9）×104copies/mL，（1.0～9.9）×105copies/mL，高于 1.0×106copies/mL时，肝纤维化累计发生率分别为4.5%、5.9%、9.8%、23.5%和36.2%。同时，HBV DNA水平也是评估肝纤维化的独立指标。

（三）血清学评估 包括直接指标和间接指标。直接指标包括透明质酸（HA）、层粘素（LN）、Ⅳ型胶原（CIV）、11I型前胶原肽（PⅢNP）、基质金属蛋白酶（MMPs）和组织金属蛋白酶抑制剂（TlMPs）等，其中HA是最具临床实用价值的指标，它可反映肝纤维化的程度、活动性，对判断预后有重要临床意义[3]。间接指标包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、球蛋白、白/球蛋白比值、总胆红素、ALT、AST、GGT和载脂蛋白A（Apo A）等。而近年来许多临床研究表明，血清学联合检测可以更好地评估肝纤维化程度，如Fibrotest，其包括5项指标：a2-巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白A1、谷氨酰转肽酶和总胆红素，并结合年龄、性别和体重指数（BMI）调整，赵连荣[4]等研究表明，Fibrotest可以准确地估计慢性乙型肝炎患者有无显著纤维化，可使45.5%的患者避免进行肝脏活检，并保证87.5%的诊断准确率。另有研究[5]指出，在免疫耐受的CHB患者中，血清ALT联合年龄及HBV DNA水平的评估，可以起到预知乙型肝炎肝纤维化的作用，尤其当ALT＞39U/L（男性），ALT＞18U/L（女性），年龄＞31岁，HBV DNA＜4×107copies/mL时，对2级肝纤维化诊断的敏感性和特异性最好，其参数水平对于指导临床肝脏活检有重要意义。另有Forns指数（包括血小板数、GGT、年龄和胆固醇）、APRI（AST与血小板比值）等多个非创伤性综合指标诊断模型，其敏感性和特异性也较高。

（四）基因型 乙肝病毒基因的遗传异质性已经被确定。通过乙肝病毒的核苷酸序列，8种基因型（A到H）已被归类，他们在全世界的分布位置各有差异，A型广泛分布于欧洲西北部、北美和非洲中部。B型和C型仅仅分布于亚洲。D型在全世界都有发现，主要流行于地中海、中东和南非，尤其是印度。E型被发现于非洲的撒哈拉地区。F型主要在美洲的南部和中部[6]。HBV基因型的重要性还未在临床实践中建立，基因型的预测值在预后和治疗反应的前瞻性研究中至今尚未被评估，有待进一步研究[7]。

（五）影像学诊断

1.B型超声 超声波诊断在临床上比较常用，但对早期肝纤维化并不敏感。

2.瞬时弹性超声（Fibroscan） 这项技术基于组织学的弹性来推导肝纤维化的程度。原理是使用无痛的机械脉冲（50Hz的低频率弹性波）从皮肤传导至肝脏，通过使用图像传感器实时监测波的进程，波的速度约快，肝纤维化程度越高。它具有可靠、安全和可重复的特点[8]。该项检查对慢性病毒性肝炎是最早受益的，也代表了肝纤维化非创伤性检查的新台阶[9]。

3.CT检查 常规CT检查仅能在肝硬变后肝脏大体形态发生变化后进行诊断，不能衡量肝纤维化程度和分期。CT灌注成像：通过测量出肝血流量、肝血容量、平均通过时间、表面通透性和肝动脉灌注分数及肝脏灌注指标，可对肝硬化的程度进行客观评价。

4.弹性成像MRI 其原理类似瞬时弹性超声，也用于测定组织弹性度。Yin等[10]研究显示磁共振弹性成像能安全和有效地评估肝纤维化程度，能鉴别中、重度（S2～4）和轻度（S0～1）肝纤维化，其敏感度和特异性分别为86%和85%，并且可以在早期筛选那些考虑要做肝活检的患者，给出合适的评估。

（六）组织病理学检查 肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度、以及判定药物疗效的最重要依据。肝活组织检查的基本要求包括：力求用粗针穿刺（最好用14G），标本长度1cm以上，至少在镜下包括6个以上汇管区。肝活组织检查标本应做连续切片，常规做苏木精-伊红、Masson三色染色和网状纤维染色。根据纤维增生程度与部位，将肝纤维化程度分别分为l～4期。也可参照Knodell、Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统了解肝脏纤维化程度[11]。

二、乙型病毒性肝炎肝纤维化的治疗进展

（一）治疗目的 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌（Hepatocellualar carcinoma，HCC）及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量[1]。

（二）病因治疗 即抗乙肝病毒治疗，主要分为干扰素和核苷类两种药物。前者包括普通干扰素α（IFN-α）和长效聚乙二醇化干扰素（Peg IFN-α），它们能结合于其特异的细胞表面受体，诱导细胞表达多种广谱的抗病毒蛋白通过免疫机制抑制HBV。干扰素主要优点是疗程短，应答持久及无耐药突变，但其副作用较多，严重者可致骨髓抑制，故不适合用于肝硬化失代偿及免疫抑制的患者，而且普通干扰素用药不便。Lin[12]等研究发现，在长达15年的IFN-α治疗e抗原阳性的慢性乙肝患者中，只有17.8%的患者发生的肝硬化，而在非治疗组，有33.7%的患者发生肝硬化。在e抗原阴性的患者中，如果能够对干扰素α产生持久生化应答，就可以显著减缓肝纤维化进展，而对那些复发和无应答的患者作用不明显[13]。使用聚乙二醇化干扰素治疗e抗原阳性的患者1年，有22%的患者组织学改善（Ishak评分下降1以上）[14]。且不同的HBV的基因型对干扰素的应答反应各不相同[15]。

核苷类药物的出现是治疗慢性乙肝的里程碑，目前我国已有拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）和替比夫定（LdT）这四种药物被批准用于抗HBV治疗，而替诺福韦也已被欧盟批准用于抗乙肝病毒治疗。核苷类药物的特点是口服给药方便安全，但只有长期治疗才可能实现持久应答，主要的不良反应是耐药的出现。

拉米夫定通过抑制HBV DNA合成来发挥作用，但不能抑制及清除肝细胞内病毒的共价闭合环状DNA分子（covalently closed circularDNA，cccDNA）。而且，长期服用拉米夫定后病毒的突变率增高，第一年24%，第二年38%，第三年50%，第四年67%[16]。临床试验表明，正规服用拉米夫定（100mg/天）4年，病毒清除率可达42%，同时，对于预示肝脏合成功能的ALT、血清白蛋白和凝血酶原时间都有改善[17]。Yuen[18]等发现，服用拉米夫定1年，对于产生YMDD变异的患者，炎症坏死改善率和肝纤维化进展的比率为57.1%和14.3%，而对于没有产生YMDD变异的患者为55%和15%，在治疗3年时，分别为57.9%、26.3%、50%和16.7%，即在治疗产生YMDD变异的患者1年后，拉米夫定的抗纤维化作用已经不明显。阿德福韦酯可抑制HBV DNA逆转录及DNA复制过程，对病毒蛋白表达无直接抑制作用，但其抗病毒作用较拉米夫定弱，起效慢，常规剂量为每天口服10mg。治疗48周后，HBeAg阳性患者的组织学改善率为68%，炎症坏死改善率为71%，HBeAg阴性患者的组织学改善率69%，炎症坏死改善率为74%[19]。对HBeAg阳性的患者治疗5年后，炎症坏死改善率和肝纤维化的改善比率为67%和60%，约48%还能获得血清学转化，安全性及耐受性良好[20-21]。

恩替卡韦是一种新的环戊基脱氧鸟苷类似物，它可以选择性的抑制HBV DNA聚合酶，对病毒DNA复制的起始、逆转录负链及正链的延长均有作用，常规剂量0.5mg每天。Kobashi等[22]的研究表明，在使用恩替卡韦治疗48周时，组织学改善率（Knodell炎症评分减少≥2分，并且相比基线无Knodell纤维化评分恶化）可达80%，平均改善分数为-4.6分。

替比夫定是一种抗HBV活性较强的核苷类似物，临床试验[23]发现，替比夫定对HBV复制的抑制作用强于拉米夫定，每天口服600mg，治疗52周时，对HBeAg阳性的患者治疗应答率为75.3%，组织学应答率为64.7%，对HBeAg阴性的患者其治疗应答率及组织学应答与拉米夫定相似，在降低HBV DNA水平及耐药率方面要明显优于拉米夫定。

替诺福韦是个新型的、有潜力的HBV DNA逆转录酶抑制剂，常规剂量每天口服300mg。有研究[19]显示，替诺福韦治疗48周后，HBeAg阳性患者的组织学改善率为74%，炎症坏死改善率为78%，HBeAg阴性患者的组织学改善率72%，炎症坏死改善率为78%，其抑制病毒效果、使血清ALT恢复正常的比率都强于阿德福韦酯。

核苷类似物的耐药性可能与之前的乙肝病毒治疗、顺应性、遗传障碍、HBV DNA的预处理水平及病毒抑制的程度有关，基因突变所造成的交叉耐药将限制未来的治疗选择，足够的监测保证了应答反应的效果及避免耐药的产生[24]。

（三）特异性抗肝纤维化治疗 由于肝星状细胞（HSC）的活化是纤维化的中心事件，抑制HSC活化和抑制ECM合成，促进降解，成为抗肝纤维化的关键措施。抗氧化剂如VitE、磷脂酰胆碱、水飞蓟素和S-腺苷蛋氨酸（SAM）可抑制肝星状细胞（HSC）活化从而减轻肝损伤和纤维化[25]，抑制ECM合成，促进ECM 降解。熊去氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化的肝纤维化有效。转化生长因子β（TGF-β）通过调节细胞因子和信号转导通路，具有抑制HSC活化和抗纤维化作用[26]，干扰素γ和肝细胞生长因子也有一定作用。Murata[27]等研究发现，对于肝纤维化肝部分切除术的患者，血小板生成素可以起到减少肝纤维化程度以及刺激肝细胞再生的作用，这对肝纤维化的患者可能有潜在的帮助。另外，如甘露糖-6-磷酸[28]等针对不同靶点的肝纤维化靶向治疗也取得了一定的进展，疗效需待更多实验来评估。

（四）中药治疗 许多中药如苦参素、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等都有一定效果[11]，但尚无循证医学支持。

综上所述，在过去的几年中慢性乙型肝炎肝纤维化的临床诊断和治疗都取得了很大的发展，治疗主要以抗病毒治疗为主，而药物的安全性和耐药性成为影响治疗选择的重要因素，定期监测HBV DNA水平及肝纤维化指标，同时辅以特异性抗纤维化治疗及中西医结合治疗将成为有效的策略。

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