综合治疗器质性泪道阻塞或狭窄疗效观察

陈建敏,雷洪涛,车卓如

泪道阻塞或狭窄多见于中老年人,主要症状为泪溢。因功能性或器质性泪道阻塞或狭窄造成的,秋季和冬季尤为明显。长期泪溢、泪液浸渍可引起慢性刺激性结膜炎、下睑湿疹性皮炎等病。同时,由于患者不断擦拭泪液,可造成下睑外翻,不但更加重泪溢症状,而且还造成美容缺陷。给患者带来较大痛苦。我们应用药物泪道冲洗和硬脊膜外麻醉导管留置方法治疗患者,经随访疗效较满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2003 ～2007年在我院门诊就诊的泪道阻塞或狭窄患者67例77只眼,男26例,女41例。年龄56 ～79岁,平均(67±5)岁。单眼57例患者,双眼10例患者。所有67例患者均经染料消失实验(DDT)检测是器质性病变。采用泪道冲洗术确定病变部位:甲基纤维素注射剂专用钝针头,在原弯折处把针头折成90°,安在吸3 m L 0.9%氯化钠注射液的一次性5 m L注射器上,冲洗泪道。据冲洗液体流向确定病变部位:泪小管阻塞7例(9只眼),泪总管阻塞20 例(22 只眼),鼻泪管狭窄26 例(30 只眼),鼻泪管阻塞合并泪囊炎14例(16只眼)。所有患者均肝肾功能正常,血凝正常,均排除鼻甲肥大﹑鼻息肉等鼻腔疾病及出血性溃疡性疾病。

1.2 麻醉2%利多卡因注射液浸棉签置放泪小点处,嘱患者闭眼3 min后,泪点扩张器扩张泪点,下泪小管注入2%利多卡因注射液,闭目5 min。这样,既降低泪小管对疼痛的敏感,又不会因局部组织水肿而改变泪小管外部组织形态,使泪小管受压迫变形,易出现假道。对于需要泪道探通术及留置硬脊膜外麻醉导管的患者,还需行眶下神经阻滞术:距下睑中部下约4 cm鼻翼旁开3 mm,将2%利多卡因注射液1.2 mL注入眶下孔,以阻滞麻醉三叉神经的第2 支上颌神经,使其支配的泪囊部及鼻泪道痛觉消失,做泪道探通术及硬脊膜外麻醉导管留置时, 患者无痛苦。

1.3 操作患者端坐位,头固定好,泪小点处置放2%利多卡因注射液浸棉签和下泪小管注入利多卡因注射液5 min后,糜蛋白酶注射剂5 mg(4 000 U)加2 mL生理盐水(浓度2.5 mg/m L),充分溶解成溶液,吸入5 mL一次性注射器,安紧甲基纤维素专用钝针头泪道注入糜蛋白酶溶液, 20 min后,反复2次。 0.9%氯化钠注射液冲洗泪道,较快流入患者口中,再注入庆大霉素和地塞米松注射液。每周治疗2次, 3周后,临床症状消失,停止治疗,随诊半年。无效的患者行泪道探通术:首次治疗需行眶下神经阻滞术,医生左手指轻按患眼下眼睑并向外侧牵引绷紧皮肤,使下泪点轻度外翻时固定不动,这样可以改变泪小管向内眦韧带的弯曲,使泪小管伸直,泪点扩张器扩大泪点后,常规行泪道探针水平无阻力探入下泪小管,这样即使在局部应用利多卡因注射液也不会形成假道,抵住骨壁后稍后退再上旋转90°,泪道探针与眉内端对齐后,探针紧贴泪囊内侧壁,针尖直指鼻翼方向,轻轻下滑成推进,探针稳定不动即进入鼻泪管。一定要用前鼻镜在鼻腔内看到探针,探针可抽动自如,即未形成假道, 30 min拔除探针,注入2%甲基纤维素注射液,每6 d重复治疗1次。连续3次无效再行留置硬脊膜外麻醉导管治疗。如前述操作行泪道探通术,检查无形成假道,即可进行留置治疗。我们使用硬脊膜外麻醉导管,挤按内眦角无黏性分泌物溢出,左手向外牵引眼睑轻度外翻,右手持硬脊膜外麻醉导管如探针样操作插入泪道约30 cm,稳定不动,拔抽时无阻力,说明导管在泪道内,无假道。左手持导管于泪小点处固定好,右手抽出导管内细钢丝。剪去多余导管,留约1 cm,用庆大霉素注射液2 mL和地塞米松注射液0.5 mL从导管内冲洗泪道极通畅后,导管向下折,用创可贴固定。每1周冲洗1次,并且要上下滑动导管,患者在家可自行抽动导管,留置3个月,每周注入庆大霉素注射液和地塞米松注射液1次。鼻腔滴低浓度(0.5%)呋麻滴鼻液, 1日3次。

1.4 疗效标准治愈:溢泪症状消失,泪道冲洗通畅;好转:无溢泪,冲洗泪道冲洗通而不畅,或阻力大需加压才冲洗通畅;无效:溢泪症状无改善,无论加压与否泪道冲洗不通畅。67例患者治疗后随访2 ～4年, 泪小管阻塞 7例9只眼,治愈2例3 只眼,好转2例2只眼,无效3例4只眼;泪总管阻塞20 例22只眼,治愈15 例17只眼,好转5例5只眼;鼻泪管狭窄26例30只眼,治愈21例22只眼,好转4例6只眼,无效1例2只眼;鼻泪管阻塞合并泪囊炎14例16只眼,治愈5例7只眼,好转5例5只眼,无效4例4只眼。

2 讨论

泪道的起始部分由管径窄小的泪点、泪小管、泪总管构成,它们位置表浅,又与结膜囊比邻相通,易受到炎症、各种黏液性分泌物瘀塞及不正确的泪道探通造成损伤等影响均会发生阻塞或狭窄。而终止部分鼻泪管下端有一个解剖学狭窄段,也就一方面易受鼻腔病变影响发生鼻泪管管腔被炎性浸润和水肿压迫造成阻塞或狭窄,另一方面也因排出功能低下而诱发泪囊炎,从而造成泪道阻塞或狭窄的发生,给患者带来痛苦。其治疗的主要目的是引流泪液于正常生理通道,减轻溢泪痛苦。治疗方法多样,有单纯泪道扩张术,鼻泪道穿线及插管术,留置物有丝线、肠线、硅胶管等,球囊介入鼻泪管成形术,激光泪道成形术等多种方法疗效不尽相同[1-5]。总体而言,外路手术损伤大,仅仅适用于慢性泪囊炎的患者,但遗留有手术瘢痕,影响美容,对于仅有泪道阻塞的患者,激光泪道成形术等虽然有一定疗效,但并不适用于每个患者。

应用药物泪道冲洗和硬脊膜外麻醉导管留置方法治疗具有很大的优势:首先,患此类疾病的多为中老年人,体弱多病,很难耐受治疗。局部应用麻醉药品,降低其他疾病发作风险,患者无痛苦,能接受连续治疗,保证疗效。应用甲基纤维素注射剂专用钝针头,针细、头部圆滑,操作对泪道无损伤。先用的糜蛋白酶是蛋白质水解酶,能选择地水解蛋白质中由赖氨酸或精氨酸的羧基所构成的肽链,能消化溶解变性蛋白质,对未变性的蛋白质无作用。因此,注入高浓度糜蛋白酶溶液使变性蛋白质所致的泪道阻塞或狭窄处逐渐分解、黏脓性分泌物变稀,再用生理盐水冲洗,利于引流排除,注入用庆大霉素注射液和地塞米松注射液,庆大霉素抗菌疗效高,降低炎症发生,地塞米松减轻毛细血管扩张、水肿、渗出,又可以抑制纤维母细胞的增生,防止黏连形成,使泪道阻塞部位有所缓解,减少创面肉芽增生形成,以免加重泪道阻塞。探针探通泪道后,泪道阻塞或狭窄会出现创口并发生水肿及炎性反应,而注射液在泪道内存留时间短,不能对创面内出现大量新生的纤维母细胞和毛细血管随生物反应及细胞反应进入到纤维素支架中形成类似肉芽组织的新组织(瘢痕)有再持续作用。而甲基纤维素却可以做到这一点,甲基纤维素是一种无刺激、无抗原性、无促进细胞生长的等渗透压高分子量黏稠性物质能阻止探通泪道时形成的创面渗出,减少血块形成,有效防止泪道再次阻塞。而且,甲基纤维素在泪道中缓慢流动,其高度黏连性使组织间隙隔离,阻止组织间隙的黏连[6]。这种组织增生在3 ～5 d达到高峰,并且甲基纤维素大约7 d左右就吸收。因此,我们要重复治疗,这样才能有效地阻止瘢痕向心性增生。这3种药有机的联合的使用,疗效显著。而鼻泪管和泪囊位置偏下,病变均重。单纯药物注入治疗效果不佳,必须持久留置治疗,我们用的硬脊膜外麻醉导管采用弹性尼龙材料,材质柔软、不损伤组织、抗拉强度高、不易折断、有刻度、能定位,内置细钢丝,有一定柔韧度,对组织刺激极小,又不损伤泪道壁,可在其末端注入抗生素、黏弹剂,可从尖端小孔排到泪道内,可防止鼻泪管和泪囊组织黏连。鼻泪管黏膜近下口静脉致密成海绵窦绕鼻泪管,静脉充血肿胀时,就将鼻泪管闭塞从而压迫鼻泪管下口,最终溢泪,所以滴低浓度呋麻滴鼻液,收缩血脉和黏膜, 开放鼻泪管下口, 以利病情恢复。

泪小管位置最浅,长度短,药物不易存留,另外,泪小管与结膜囊连通,易受结膜囊内细菌持久感染。药物泪道冲洗和硬脊膜外麻醉导管留置治疗泪小管病变效果不佳。我们认为做细菌培养加药敏,用敏感药液反复冲洗后,置入羊肠线治疗泪小管病变,不失为一种好方法。而泪囊和鼻泪管均为腔状,药物易存留,作用时间长,再探通及导管留置效果好。

[1] 王智崇,陈家琪.鼻泪光阻塞的治疗现状[J].中国实用眼科杂志, 2002, 19(1):3-5.

[2] 李凤鸣.眼科全书(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1996:1080-1081.

[3] 刘岩,张劲松,马玉龙, 等.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察[J].中华眼科杂志, 2003, 39(9):533-536.

[4] 张敬先,廖素华.泪道阻塞治疗的进展与展望[J] .中国中医眼科杂志, 2002, 12(1):14-16.

[5] 李强, 万鹏霞.慢性泪囊炎三种手术方式临床观察[J] .眼外伤职业病杂志, 2005, 27(5):347-349.

[6] 李朝晖,崔治华,李朝旭.甲基纤维素在泪道狭窄探通扩张术中的应用[J].社区学杂志, 2006, 4(9):89.