60例重症手足口病临床诊治体会

申长顺,吴雅玲

手足口病是儿童常见的肠道传染病之一,近年在全国许多城市暴发流行,呈现出“早发病、来势猛、病情重”的特点,引起临床医师的普遍关注。我院自2008年3月～2010年8月门诊及住院的手足口病患儿共1 012例,其中门诊治疗 501例均为轻症;住院留观治疗511例;60例确诊为重症病例。现将60例重症病例临床诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料1 012例手足口病患儿和60例重症病例诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南(2008年版)》相应标准[1]。其中60例重症患儿,男39例,女21例,男女比例1.86∶1;<1岁5例, 1 ～3岁48例, 3 ～5岁6例, >5岁1例,平均年龄1岁8个月;本市儿童18 例, 农村和城乡结合部及散居儿童42例。

1.2 临床表现患儿均有不同程度的手、足、口腔、臀部单部位或多部位斑丘疹或疱疹,其中,典型皮疹11例,零星皮疹或单部位皮疹49 例;持续发热3 d以上54例,同时伴有神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现:精神差、嗜睡40例;频繁呕吐39例;肢体抖动、肢体无力或惊颤48 例;神经系统病理征阳性1例;呼吸、心率快、血压高3例;肺底湿啰音6例;咯粉红色泡沫痰1例;急性迟缓性麻痹2例;肝大1例。

1.3 辅助检查外周血白细胞计数升高10 ～24×109/L 45例;血糖 >9 mmol/L 12例;心肌酶(CKMB)升高58例;心电图检查窦性心动过速17例,未见心律失常及 ST-T改变;胸片提示渗出性改变5例;患儿入院当天即行脑脊液检查,早期脑脊液常规或生化异常59例, 58例脑脊液外观清亮, 1例混浊,白细胞数(10 ～19)×106/L 54例, (20 ～299)×106/L 3例, 1 000×106/L 1例,合并蛋白升高2例;肝酶升高1 例;脑电图和部分病例头颅 CT检查均示正常。

1.4 治疗及转归①选择利巴韦林抗病毒,并辅以痰热清治疗;②一般治疗:适当休息,清淡饮食,营养支持,做好手、足、口腔及臀部皮肤护理,预防继发感染;③对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理,防止高热惊厥,心肌酶谱升高者给磷酸肌酸钠;④重症处理:快速降颅压:甘露醇(0.5 ～1 g/kg/次, 4 ～6次/d),静脉注射大剂量丙种球蛋白1 ～2 g/kg,分2～5 d应用,短期(2 ～3 d)大剂量激素冲击治疗:甲泼尼龙每日10 ～30 mg/kg,选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂米力农(磷酸二酯酶抑制剂),进行性肺渗出性改变者及早呼吸支持等;⑤转归:58例临床分期为2期的患儿病情逐渐好转,病程中未向3期发展,全部痊愈出院,平均住院天数为9.5 d。 2例临床分期为3期患儿(3.4%)转重症定点医院,随访结果经及时气管插管呼吸支持后,分别住院11和12 d痊愈出院。

2 讨论

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病,多发生在5岁以下的儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。手足口病在临床分为4期:1期:手足口病期;2期:中枢神经系统感染期;3期:呼吸循环衰竭期;4期:恢复—后遗症期[2]。 1期为轻症, 2、3期为重症。临床多数病例表现为1期,以手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹为主要特征,少数出现中枢神经系统、呼吸和循环功能障碍而引起脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、弛缓性麻痹、心肌炎、肺水肿等症状进入2、3期,极个别危重症病例病情进展迅速,极易导致死亡。病毒学监测证实绝大多数重症病例由肠道病毒71型(EV71)和少数柯萨奇病毒感染所致,研究认为二者所致手足口病在临床症状上难以区别,但EV 71感染更易伴发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等,危害更大,致残、致死率更高, 2008年以来我国各地均有重症手足口病及死亡病例的报道,病原学分离为EV71型病毒[3]。

我院为洛阳市手足口病诊治定点医院,我们认为早期识别重症、积极科学治疗或及时转重症定点医院抢救是提高抢救成功率,降低手足口病死亡率的重要前提。具体的诊治体会是:①发病年龄、性别及人群分布特点:1 012 例手足口病患儿中重症60例占6.5%。1 ～3岁患儿患重症比例最高占80%;男性高于女性。 2例危重转诊病例, 1 例年龄为18个月,另1例15个月,与文献报道各地手足口病重症病例95%以上年龄小于3岁, 死亡病例平均年龄1.5岁[4]情况相符。散居、农村和城乡结合部儿童与本市区儿童患病比例为2.3∶1,说明手足口病发病与儿童居住的环境条件和卫生观念等因素有关。 ②临床表现特点:患儿100%出现手、足、口腔、臀部单部位或多部位皮疹,但典型皮疹仅占18.3%,说明不典型皮疹的手足口病患儿需要临床医生格外关注。90%病例持续发热3 d以上,符合指南的诊断标准,发现高热持续不退或反复时,应考虑到重症病例的可能。60例重症患儿中,肢体抖动、肢体无力或惊颤占80%,精神差、嗜睡占66.7%,频繁呕吐占65%,但未见抽搐病例,神经系统病理征阳性率也很低,仅占1.7%,考虑中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主,累及大脑皮层相对轻微。本组中未发现有抽搐的患儿,脑电图和部分头颅CT检查均阴性亦证明了这一点,但肢体抖动、无力或惊颤是重症患儿的重要临床观察指标之一,应仔细询问病史,认真体格检查。 ③辅助检查特点:98.3%重症患儿早期脑脊液白细胞数呈轻—中度升高,脑脊液生化改变较轻,但临床观察脑脊液细胞数的多少或有无生化异常与病情的轻重无明显相关性, 因此及早腰穿检查对早期明确诊断有非常重要的临床意义,但其结果不能作为判断病情轻重的指征。本组2 例3 期患儿,除临床症状较重外,血糖持续增高伴随外周血白细胞持续增高,提示此指标是患儿短期内病情可能恶化、加重的不可忽视的参考指标。 ④治疗与转归特点:早期、足量静脉滴注甘露醇,达到快速、持久地脱水、降颅压效果,对手足口病神经源性损害者非常重要;甲基泼尼松龙冲击治疗及大剂量静脉滴注丙种球蛋白是重症手足口病治疗的关键,是阻止2 期病例向3期发展的必备手段,而且在实际工作中对危重患儿应用大剂量冲击疗法疗效满意,未见明显不良反应;对呼吸、心率、血压异常改变的病例,注意追踪胸片检查,发现肺水肿先兆尽早给予呼吸支持,为危重症患儿挽救生命赢得宝贵时间,是降低手足口病患儿死亡率的最有效手段。

综上所述,提醒临床医生注意密切观察病情变化,针对性地开展必要的辅助检查,及早发现重症病例,做好有效的医疗救治和及时转诊工作,从而提高重症手足口病抢救成功率,降低死亡率。

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2008年版)[S].医药导报, 2009, 28(2):404-405.

[2] 赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染[J].中华儿科杂志, 2008, 46(3):401-403.

[3] 董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国际儿科学杂志, 2008, 35(4):295.

[4] 陆国平, 李兴旺, 吕勇, 等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学, 2008, 15(3):217-220.