脑室内注射抗生素治疗术后继发颅内感染的临床观察

彭静华,张鸿日,黄丽娜,金 飞,魏晋青

颅内感染是神经外科术后常见的并发症,目前多采用全身静脉应用抗生素及鞘内注射抗生素治疗,效果并不理想。我科采用脑室内注射抗生素治疗术后颅内感染42例,取得较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共42例,男23例,女19例,年龄5 ～84岁,平均56.6 岁。病因:颅脑外伤术后15例,常规开颅术后5 例,脑室或血肿外引流术后23例,分流术后2例。所有病例均不同程度意识障碍。其他临床表现有:癫痫发作 3 例,局部伤口外漏4例,烦躁9例。实验室检查:脑脊液白细胞数均不同程度升高, 33例脑脊液外观不同程度浑浊, 35 例脑脊液蛋白升高, 30例脑脊液糖及氯化物下降, 2例脑脊液糖升高(可能与取样时静脉输糖有关)。 13 例培养出细菌,最常见的细菌有:金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等。

1.2 方法一旦确诊为颅内感染即行脑室内注射抗生素,同时全身静脉应用抗生素。原无脑室外引流者行微创侧脑室外引流术。注射液根据临床或培养结果选用万古霉素20 mg、丁胺卡那霉素10 mg、硫酸庆大霉素16万U等加3 ～10 mL生理盐水,缓慢注射至脑室内保留30 min后持续引流,每天1 ～2次。对于重症感染可两种抗生素联合脑室内注射。

2 结果

本组37例治愈, 5 例死亡;平均住院天数38.4 d;3例微创术诱发脑出血(1 例因脑出血死亡), 12例出现脑积水行脑室—腹腔分流术。

3 讨论

颅内感染的治疗通常以药物静脉注射,但药物不易通过血脑屏障,所以病死率高。脑室内给药可以不受血脑屏障的影响,药物直接作用于病变脑膜,并可以通过脑脊液循环而遍布全脑脊液系统达到治疗作用[1]。而且其药物不容易代谢,作用时间较长。还可以通过脑脊液外引流进行脑脊液置换,观察脑脊液的变化,观察脑室压力,取脑脊液检查方便等优点。脑室内注射药物的种类和药物的剂量目前尚无明确的指南,药物对神经系统的影响及机制也不明确,有报道部分出现并发症[2]。本研究使用万古霉素、丁胺卡那霉素及庆大霉素未出现严重的不良反应。

我们采用的是YL-1型微创穿刺引流针,其优点是:①稳定性好,密闭好,不易感染;②其直径为3 mm硬通道,既是引流管,又是引流通道,不易堵管。本组中5例出现不通畅, 3例通过盐水冲洗后通畅。③操作简单,创伤小,费用低,特别适合基层医院[3]。缺点是盲穿容易出血及穿刺失败。我们一般选择中线旁开2.5 cm,鼻根上方11 ～12 cm为穿刺点,对准内眦及外耳孔连线方向进针。本组中仅1例未出脑脊液,出血2例经过引流均吸收。

一般体温正常1周,脑脊液变清亮,连续3次脑脊液常规生化及细菌培养正常可考虑拔管,拔管前应夹闭24 h,患者无不良反应方可拔除。如不能拔除可考虑分流手术。本组拔管时间为5 ～24 d,平均12 d。我们发现脑室外引流放置超过2周易并发颅内感染,因此主张2周内拔除。本组有6 例在拔除引流管后再从另侧行侧脑室外引流术。

不良反应的观察:①头疼:本组有18 例出现不同程度头疼(5例在注射药物后立即出现),放开引流管后均缓解。考虑和药物的剂量及注射速度有关。经减少药物浓度和剂量、缩短关闭引流管的时间后头疼缓解。 ②癫痫:本组2例出现注射药物后癫痫发作,其中1例为大发作。应保持呼吸道通畅、吸氧并立即给予安定静脉注射和苯巴比妥肌肉注射控制癫痫,可短期应用激素,同时停止脑室内注射抗生素或更换抗生素,并保持脑室外引流持续开放,经处理后患者未再发生癫痫发作。 ③脑积水:在夹闭或拔除脑室外引流管后,如患者出现意识障碍加重、频繁呕吐、血压持续升高等症状时,应警惕脑积水的发生,应抬高上身、防止误吸并及时复查头颅 CT。本组有13例拔除脑室外引流管后出现脑积水,行侧脑室—腹腔分流术后治愈。

[1] 乔建勇,张海军,武焕颖.颅内感染治疗19例临床分析[J].中华神经外科杂志, 2006, 6(11):650.

[2] 刘安民,李方成,钟志光,等.脑室冲洗引流术治疗开颅术后严重颅内感染[J].中国临床神经外科杂志, 2006, 18(2):109-110.

[3] 罗思权,余大超, 孙向华.应用YL-1型颅脑穿刺针微创治疗颅内血肿46 例[J].实用医学杂志, 2002, 42(12):1306-1307.