主动脉内球囊反搏联合漂浮导管应用于心血管危重症的救治

吴锡林,楼炳恒

(1.浙江衢州市第三医院内科,324000;2.浙江衢州市人民医院 ICU)

主动脉内球囊反搏(IABP)联合漂浮导管监测左心功能、心排量,可早期发现和及时抢救心血管危重症患者,尤其是泵衰竭患者,有针对性地使用血管活性药物和正性肌力药物,避免用药的盲目性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年 4月至2009年3月衢州市第三医院内科共行 IABP治疗患者 16例,男 11例,女 5例;年龄 25～60岁,中位年龄 51岁;其中 10例为大面积心肌梗死引起的心源性休克,3例病毒性心肌炎,3例心脏术后低心排,在使用主动脉球囊反搏术后,放置 Swan-Ganz漂浮导管,通过监测血流动力学指标指导容量控制。

1.2 IABP放置方法 在局部麻醉下行左或右股动脉穿刺,放入导丝,沿导丝扩开皮肤,放入可撕导管鞘,退出导丝,再放置主动脉球囊反搏导管,床边胸片明确导管位置后固定并开始工作。

1.3 Swan-Ganz漂浮导管放置方法 在局部麻醉下行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺,插入漂浮导管至肺动脉备用。

1.4 观察指标 患者术前、术后 2 h(IABP后)、6 h时(漂浮导管使用后)及撤离 IABP时,记录血管活性药物使用情况(以术前为“1”标准)、测定主动脉舒张压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、心指数、血乳酸、心房脑钠肽。

表1 IABP术后早期各测定指标的变化(±s)

表1 IABP术后早期各测定指标的变化(±s)

注:与术前比较,a P＜0.05;与术后 2 h比较,b P＜0.05

测定时间 例数 血管活性药物用量主动脉舒张压(mmHg)心指数[L◦ m in-1◦ (m2)-1]ScvO2(%)血乳酸(nmol/L)心房脑钠肽(pg/nl)术前 16 1.00±0.18 53.00±2.53 1.85±0.10 47.00±2.83 4.90±0.32 2455±280术后 2 h 16 0.83±0.15 65.50±1.87a 2.08±0.15a 55.00±2.61a 4.15±0.29a 2110±156a术后 6 h 16 0.60±0.14a 76.00±3.03b 2.30±0.20b 60.50±1.87b 3.65±0.35b 1775±201b F值 7.365 118.731 12.564 41.269 28.162 12.833

1.5 撤离 IABP指征 ①多巴胺多酚 ＜5mg◦kg-1◦min-1;②心指数 ＞2.51◦min-1◦(m2)-1;③平均动脉压 ＞90mmHg;④尿量 ＞4m l◦kg-1◦ h-1;⑤手足暖,末稍循环好;⑥减慢反搏频率时,上述指标稳定。

1.6 统计学处理 所有数据采用 SPSS 14.0进行统计分析,各测定指标采用±s表示,同一指标不同时间点间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用 LSD法。

2 结果

16例患者中,其中 2例大面积心肌梗死引起严重心源性休克死亡。1例心肌梗死合并肺部感染使用 IABP联合漂浮导管后病情曾一度好转,后出现脓毒血症于 5 d后死亡。其余 13例患者分别于IABP 4～11 d后撤离,后均愈出院。

2.1 IABP术后早期疗效评价 见表 1。术后 2 h,患者的主动脉舒张压、心指数、ScvO2较术前显著提高(P＜0.05),而血乳酸和心房脑钠肽较术前降低(P＜0.05);术后 6 h,患者的主动脉舒张压、心指数、ScvO2又较术后 2 h提高(P＜0.05),而血乳酸和心房脑钠肽又较术后 2 h降低(P＜0.05);血管活性药物用量术后 2 h和术前比较无显著差异(P＞0.05),而术后 6 h的用量则较术后 2 h显著减少(P＜0.05)。

2.2 撤离 IABP时疗效评价 见表 2。撤离 IABP时的平均动脉压、心指数显著高于术前(P＜0.05),而血乳酸和心房脑钠肽的水平又显著低于术前(P＜0.01)。

3 讨论

本组 16例显示,运用 IABP后,随着患者冠脉血液循环改善,心肌收缩力增强,需要血管活性药物减少,组织得到更有效灌注,同时,肺淤血减轻,肺毛细血管渗出减少,弥散功能好转,肺氧合功能改善;联合使用漂浮导管监测 PAWP,得到左心前负荷确切的数据,指导临床补液,避免输液盲动性。从本组16例监测数据分析,以漂浮导管测定的 PAWP在15～18mmHg为目标,通过补液或利尿来对液体进行控制,及必要时选用血管扩展剂,6 h后血流动力学数据、心功能及全身器官灌注得到进一步改善。但是对心源性休克患者,单纯 IABP支持对于纠正患者中持续存在的血流动力学障碍的作用十分有限。有作者认为使用 IABP支持患者的死亡率仍在52%～76%[1]。因此,对于复杂、严重心源性休克的患者,还应积极考虑左室辅助装置、呼吸机、血透等多种机械性循环支持治疗技术[2]。IABP和漂浮导管都是有创操作,并发症多,同时治疗费用大,护理难度高,放置时机把握及撤除 IABP时机选择,都可能影响预后。本次研究因病例数有限,未出现明显并发症,远期效果及总体预后有待进一步探索。

表2 撤离IABP时各测定指标和术前比较(±s)

表2 撤离IABP时各测定指标和术前比较(±s)

注 :与术前比较 ,a P＜0.05,b P＜0.01

测定时间 例数平均动脉压(mmHg)心指数 [L◦min-1◦(m2)-1]血乳酸(nmol/L)心房脑钠肽(pg/n l)术前 15 62.40±3.85 1.84±0.11 4.84±0.32 2410±288撤离 IABP时 15 93.60±4.78a 2.60±0.16b 0.95±0.18b 338±33b F值 11.056 67.163 836.028 323.672

[1] Sanborn TA,Sleeper LA,Bates ER,et al.Impactof thrombolysis intra-aortic balloon pump counterpu lsation,and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock?[J].J Am CoIl Cardiol,2000,36(3 Suppl A):1123-1129.

[2] Achour H,Boccalandro F,Felli P,et al.Mechanica l left ventricular unloading prior to reperfusion reduce infarct size in a canine infarction model[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,64(2):182-192.